浙江大病医保即将全覆盖 将逐步纳入高值药品

预计浙江全省将有5069万名基本医保参保人员纳入大病保险保障范围

    浙江在线杭州11月19日讯(浙江在线记者李利)

　　“积极推进城乡居民大病保险制度建设，年内实现制度全覆盖”，是今年浙江省政府确定的十方面民生实事之一。日前，《关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》正式出台，将参加城镇职工基本医疗保险、城镇(城乡)居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的参保人员统一纳入大病医疗保险制度范围，各地相关工作已经全面启动。

　　“《通知》将大病保险覆盖范围从原来的城乡居民拓展到包括职工在内的全体基本医保参保人员，实现大病保险制度人群全覆盖。这既符合当前浙江建设‘全民医保’的实际，也是我省民生领域深化改革的一大亮点。”省人力社保厅副厅长蔡国春透露，建立统一的大病保险制度后，预计全省将有5000多万名基本医保参保人员纳入大病保险保障范围，受益人群规模较之前翻了一番。

　　《通知》明确，按照公平、可持续的原则，建立政府、单位、个人合理分担的多渠道筹资机制，所需资金暂按政府或单位70%、个人30%的比例，年初一次性从职工基本医疗保险、城镇(城乡)居民基本医疗保险和新型农村合作医疗基金中整体划拨，其中职工个人缴费部分从个人账户中划转，没有建立个人账户的参保人员个人缴纳。政府、单位、个人的总筹资标准原则上为人均25元，具体由各设区市人民政府确定。

　　“要实现大病保险制度健康可持续发展，就必须要建立相应的大病保险筹资机制。”蔡国春说，考虑到目前我省城乡居民基本医疗保险筹资大致是按政府和个人7：3比例分担的，因此，大病保险的筹资暂按同比例筹集。另外，为方便起见，采取一次性划拨的筹资方式，避免了群众多次缴费。

　　25元的保费是按照收支平衡原则计算出来的。不过，由于受经济条件、就医习惯、疾病谱、医疗资源分布等因素影响，各地大病保险赔付发生率也不尽相同。因此，《通知》只对筹资标准作了原则性规定，具体标准由各设区市结合实际，通过科学测算、统筹考虑，自行确定。

　　“按照个人、单位三七开来算，25元的保费中个人只需要承担不足8元，可以说负担不重。但用5069万人的参保规模来测算，全省用于大病保险待遇支出将达12.7亿元。”省人社厅医保处王平洋处长说道。

　　《通知》还明确，大病保险按照自然年度进行结算，参保人员在一个结算年度内发生的、经基本医疗保险报销后超过起付标准的合规医疗费用，纳入大病保险支付范围。大病保险的起付标准参照各设区市上一年度城乡居民人均收入水平确定，最高补偿限额按起付标准的10-15倍设定，支付比例不低于50%，费用越高支付比例越高。

　　以比较典型的年均合规医疗费用30万元的大病患者为例，在实际报销时，实行分段式报销：第一段：基本医疗保险报销段，按照目前我省基本医疗保险政策，大致实际报销60%左右医疗费用，也就是18万元；第二段：起付标准以下自付段(起付标准参照各设区市上一年度城乡居民人均收入标准设定，2013年浙江省城乡居民人均收入为29975元)，约需个人承担3万元左右；第三段：大病保险报销段，扣除基本医保报销和起付标准后，进入大病保险报销段的合规医疗费用为9万元，按不低于50%报销比例，至少可以报销4.5万元。

　　至此，30万元的合规医疗费已经报销了22.5万元。如果该患者符合民政部门医疗救助门槛，还可进入第四段(医疗救助段)，按医疗救助政策，至少再报销3.8万元。最终该患者自行承担的医疗费用在3-4万元。

　　随着医疗、医药科学迅速发展，许多大病的治疗水平得到了显著提高。病人在接受治病过程中往往涉及高值药品，而很多高值药品和治疗手段并没有纳入现有基本医疗保险目录。因此，大病保险能报哪些药成为大家最为关心的话题。

　　《通知》明确，大病保险统一执行浙江省基本医疗保险药品、医疗服务项目和医疗服务设施目录。对部分大病治疗必需，且疗效明确的高值药品，通过谈判逐步纳入大病保险支付范围。

　　对于这样的规定蔡国春副厅长解释说，由于医保基金资源供给的有限性，在起步之初，不可能将所有高值药品同时纳入大病保险支付范围。但是我们将按照公开、公平、公正的原则，通过谈判，逐步将大病治疗必需、群众呼声强烈、疗效明确的高值药品逐步纳入我省大病保险支付范围。

　　据悉，今年将有15种左右的大病保险亟需药品通过谈判纳入到了报销目录，下一步，省人社厅将会同有关部门制定出台具体实施方案，组织推进各项谈判工作，进一步减轻群众大病用药的经济负担。