办公室靠墙的桌子上放着一摞空白的《住院治疗费用延期（分期）还款协议书》。一想到要把病人送回家后，还要再去追账，周艳玲有些感慨，“这过的什么日子啊。”
周艳玲是海南省海口市人民医院医保办副主任，也是“先诊疗后付费”政策院方试点小组的协调人之一。
2014年11月20日，海南省卫计委联合省人社厅、财政厅、民政厅等部门发文，要求自2014年12月1日起，全省五百多家公立医疗机构全面推行“先诊疗后付费”。
在官方愿景中，这种“一站式”结算的支付方式，简化了就诊流程，节省了就诊时间，能在一定程度上缓解“看病难”问题，减少医患矛盾。
目前，全国已有二十多个省份试点这项政策。2013年，原卫生部有关人士公开表示，目前社会征信体系尚不完善、医保水平也有待提高，这项政策短期内无法全国推广。
在接受南方周末记者采访当日，周艳玲正好接到一位患者打来的投诉电话，质问她为什么海口市人民医院没有全部推行“先诊疗后付费”。
“如果全部放开，就亏死了啊。”周艳玲很无奈。
根据试行方案，“三无”病人（无姓名和居住地等身份证明、无责任承担机构或人员、无抢救治疗费用的病人）的紧急救治费用，可以向海南省卫计委申请应急救助基金补助。但直到现在，因审批环节复杂，这笔补偿费用还没有拨付给医院。
“大医院不能畏难”
“挑战了公民道德底线，但初衷还是想方便老百姓。”
逃费问题，廖敬乐最担心。廖敬乐是海南省卫计委医政处
主任科员，南方医科大学公共卫生政策专业博士毕业，长达三千多字的《海南省公立医疗机构推行“先诊疗后付费”服务模式实施方案（试行）》，主要由他拟定初稿。
“我们实际是站在‘巨人肩膀上’完成的。”廖敬乐告诉南方周末记者，2014年4月他跟随省厅领导一起到青海省调研。
2012年9月起，青海省率先推行“先住院后结算”服务模式。该省卫计委医政医管局局长毕玉华说，这项政策运行得比较顺畅，至今没有出现过恶意逃费的现象。
回来后，廖敬乐就着手草拟方案。最初的内容以及名称，都是以青海省为范本。在草案中，患者可以用医保证或身份证替代押金，先接受救治，最后一起缴清费用。
这与海南省一些大型公立医院的做法不谋而合。2013年开始，海南省妇幼保健院在产科开展“先治疗后付费”，之后海口市人民医院等5家市属医院也陆续参与了进来。
2014年8月，海南省政府下发的县级公立医院改革文件中，“先住院后结算”被列为支付方式改革的重要内容。
2014年9月的一天，海南省卫计委召集十几家公立医院以及相关厅委，听取以上6家医院的情况汇报，并就方案初稿进行“头脑风暴”。
这次会议直到下午5点半才结束，持续了近3个小时。之后，方案作了大幅修改，原本只在县级医院推行，一下子推广到了全省所有公立医疗机构，名称也从“先住院后结算”改作了“先诊疗后付费”。
“这也许会是个亮点。”廖敬乐说。
三个月后，南方周末记者在海口市卫生局试点总结中看到，他们认为，“实行‘先诊疗后付费’诊疗服务模式，最主要的问题就是要防范患者逃费、医保资金及时到位，只有这样才能确保医院的正常运行。”
在那次会议中，作为“吃螃蟹者”，海口市人民医院院长白志明表示：在大医院里，病情较重的病人如果多个科室联合救治，费用一下就上去了。他们心里没有底，这类病人的费用该怎么办。
但在海南省人民医院有过二十多年院长经验的海南省卫计委副主任吴明并不这样认为：“欠费问题一直都存在，大医院不能因此而畏难。”在吴明看来，已基本做到医保全覆盖的海南，加之有中央财政的应急救助基金兜底，院方不用过于担心欠费问题。
海南省卫计委医政处处长李岳坚则认为："先诊疗后付费’挑战的是公民道德底线。但我们的初衷还是想方便老百姓。”
“把病人送回家，还要去追债”
“扣押医保证也没用。因为他再病了，你还是得治啊。”
先“吃螃蟹”的海口市人民医院，目前打算先在乳腺、甲状腺外科和急诊两个科室执行新政策。“我们只能上有政策，下有对策了。”周艳玲说。
让周艳玲头疼的是，仅上述先试水的两个科室，海口市人民医院不到一年就已累计垫付了360万可申请应急救助基金补偿的住院费用，无人兜底的患者欠费近9万元。涉及两个病例，一个病人已经去世，一个瘫痪在家。
追缴责任落在了医务人员身上。“我们把病人送回家，还要去追债！”周艳玲觉得无比滑稽。“简直要把医院搞死了！”
据海口市卫生局介绍，截至2014年8月底，海口市最早的5家试点市属公立医院累计垫付住院费用约四千万。
为了防止欠费，海口市卫生局曾经要求各医院实行“大额费用分段结算”。原则上，三级医院达到1.5万元，二级及以下医院达到0.8万元的费用时，需要患者先结算一次，只需要支付个人自付部分即可。
南方周末记者了解到，海口市第三人民医院的做法是，医疗费用每累计到5000元，结一次账。对于那些费用累计到5000元，而交不起医疗费的患者，医院医保办会和患者签订一份“分期付款”合同，保证三个月或半年内还清。截至目前，该院签了一份这样的合同，对方在两个月之内就结清了医疗款。
李永年的母亲在海口市人民医院享受了“先诊疗后付费”，但因为没钱结账出了院，三天后撒手而去。
据周艳玲介绍，李永年共欠海口市人民医院治疗费用约1.4万元。而按照
李的描述，现在只欠了3000多元，自己之前分别交了2000元和9000元的住院费。
“不追了。”周艳玲略显无奈。“上次好不容易把他母亲送回去了，家里破破旧旧的，现在医保证还在我们这儿。扣押医保证也没用，因为他再病了，你还是得治啊。如果突然来个急诊，即使没有医保证、身份证，你还是得治啊。”
“还是得治啊！”这是周艳玲反复提及的一句话。
而让海口市人民医院心胸外科主任医师白树堂郁闷的一次是，在实行该项政策之前，为了不耽误病情，他为一个患者先做了心脏修复手术，但最后患者跑单了，几万元的手术费用只能由科室自己承担。
“不仅工资受影响，我的奖金也没了。让我们医生不只流汗，还流泪。”白树堂说，他们这样的科室手术风险大，很多家属一开始就不会把押金交够，“治好了才给，一旦没治好，就不给了”。
方案中的医保黑名单制度的效用也让周艳玲感到怀疑。按照方案，病人医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的，今后将不再享受医保、新农合政策，医院还可以向法院起诉。
此前，周艳玲和同事们还遇到过一位患有子宫肌瘤的病人，由于出血多造成贫血。来医院时没有身份证，姓名、年龄、住在哪里，她都不回答。有一天半夜里，病人硬是要回家，“等她出院后我们发现，病人留给医院的手机号码是错的。”
可让周艳玲感到意外的是，第二天这位女病人又来继续住院。“以前没有这个政策，不是需要马上救命的，还可以拦，但现在有了这个政策，你拦不住。”周艳玲说。
海口市第三人民医院目前还有7例欠费，医保办主任李新植感到为难：欠债者家里确实有困难，就没有再继续追讨。
万宁市人民医院医保办主任李志雄则告诉南方周末记者，半个月以来，有四百多人享受这项政策。但是他也担心欠费的问题，很多病人来自农村，“如果一下子搞起来，肯定会很麻烦。”
这些情况都在廖敬乐的意料之中，“一刀切下去，不一定是好政策。有的科室做不了，可以慢一点。”
谁能兜底
“希望财政给我们保障，但财政不会给我们保障。”
以政府文件强制性要求全省范围内推行“先诊疗后付费”，主管部门决心很大，负责落实的医院心态复杂。
南方周末记者实地采访发现，除了海口市人民医院之外，最早试点的其他几家医院，也没有将“先诊疗后付费”完全推及到所有住院病房。
从数据来看，后付费的就诊患者并不多。
海口市妇幼保健院办公室工作人员告诉南方周末记者，该院自2014年6月全面推开至今，享受“先诊疗后付费”的住院患者仅占全院的3%。“住个三四天院，钱也花不多，很多人嫌办手续的过程麻烦，还要交身份证、医保卡。”
海口市卫生局回复称，12月1日以后，有的医院已经在全院推开，有的医院持观望态度。三亚、万宁、五指山、文昌等4市县卫生局均回复，已接到省里的文件下发给各个医疗机构，但具体实施效果并不清楚。
为了保障医院的资金能够运转，海南省卫计委在方案中要求，新型农村合作医疗保险和城镇职工、居民医疗保险均需要提前拨付给医院资金，民政部门也需提前预拨低保救助金。
海南省卫计委农村卫生管理处处长潘文利称，每年他们都会在第一个月先预付给医院一定资金，用于垫付报销费用。“等下个月报销结账，医院拿到报销资金后，之前我们先预付给它的钱就可以转到下个月来继续用。”
而对城镇职工、居民医疗保险，海南省人力资源和社会保障厅社会保险二处符处长说，在此之前，该厅都会根据上一年城镇居民医疗保险的报销总额，按照一定比例，拨付给院方。
民政救助方面，海南省民政厅社会救助局局长杨晓刚建议，删除民政部门对定点医疗机构按月提前拨付低保患者救助金。
他解释，海南省民政部门已经在民政部门下属医院和县立医院，建立了“一站式”结算模式。也就是说，符合救助条件的患者在看病时，民政救助金可直接到位，不用患者自己先垫付。“医保报销后，我们民政来兜底，不存在提前预拨的问题。”
在杨晓刚看来，如何划分预拨，谁多谁少，都存在执行上的困难。
以上三部门的做法，和改革之前其实差别不大。在省财政方面也没有预算或者针对医院欠费的应急预案。这让廖敬乐很无奈。“希望财政给我们保障，但财政不会给我们保障。”
海南省卫计委副主任吴明比较乐观，今年中央财政拨付了应急医疗救助基金。“这就可以解决医院最担心的事，逃费了还有政府兜底。”但他也提出，目前审批程序过于复杂，导致资金无法及时到位。
据廖敬乐介绍，海南省每年有一千万应急救助资金，不太可能补上医院的所有欠费缺口。“只能说多了一个途径来支付欠费，不能完全解决这个问题。”
国家卫计委：不敢贸然鼓励
有的地方试点已经悄然“叫停”。
让群众少病不病，病有所医，是中国医改的最终目标。国家卫计委基层卫生司有关人士表示，少数地区出现过急诊或急危病人住院后，因不能及时交纳押金，而延误诊治或者发生纠纷的现象。
最极端的，则是“见死不救”的案例。这种现象最近几年在媒体上已经比较少见。
“患者高兴。”海口市中医院院长方立认为，“先诊疗后付费”是“最美的医改”。他所在的医院在收费处主动告诉来就诊的病人，有这么个新的好政策。
但“先诊疗后付费”推行不过半个月，廖敬乐又发现了一个新问题：“老百姓对这项便民政策并不感冒。”
接受南方周末记者采访的多位市民和患者，对于“先诊疗后付费”政策或者不了解，听到消息的也只是持观望态度，还有人说，“先付后付没有什么差别。”
50岁的家庭主妇陈仪说，除非是口碑非常好的医院，她才会选择“先诊疗后付费”。她担心，如果先诊疗，最后得花多少钱患者心里没数。她的另一种不安是，“如果没有付钱，医院是不是能够用效果最好的药物来治疗我的病呢？”
“现在老实说我们不太敢贸然呼吁这项政策，有些地方报销比例比较低，实际老百姓支付能力也比较低，反而跟老百姓预期有差距。”国家卫计委基层卫生司有关人士对南方周末记者表示。
在住院病房率先开展“先诊疗后付费”的山东省，有的县市因财政预付等条件尚不成熟，已经悄然“叫停”。据《齐鲁晚报》报道，2013年开始召开的全省医政会议，“没有再涉及该项服务模式，所以该项服务也不再做重点推广，相关的宣传也渐渐少了。”
上述国家卫计委基层卫生司有关人士建议，若要全国实行“先诊疗后付费”应该多管齐下，一方面要建立诚信制度，另一方面要有核销坏账制度，再加上“医保再多报一点”。
海南省卫计委副主任吴明提出，海南省在2014年底将实行“大病保险”，这将继续为“先诊疗后付费”提供保障。
据吴明介绍，目前他们正在研发一个卫生信息智能系统，将医保卡、健康卡联接起来，改变排队付款的历史，让患者可以“边诊疗边付费”。
至于改革的成效，吴明觉得不要期待过高。在全省900万人口中，超过一半是农民的环境下，“医改愿望是美好的，但还是要量力而行。”
我来说两句排行榜