2.2万字“东方之星”调查报告的六大核心信息

　　原因二：客轮不足以抵抗极端恶劣天气

　　调查组还查明，“东方之星”轮抗风压倾覆能力不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。该轮建成后，历经三次改建、改造和技术变更，风压稳性衡准数逐次下降，虽然符合规范要求，但基于“东方之星”轮的实际状况，经试验和计算，该轮遭遇21.5米/秒（9级）以上横风时，或在32米/秒瞬时风（11级以上），风舷角大于 21.1°、小于156.6°时就会倾覆。事发时该轮所处的环境及其态势正在此危险范围内。

　　原因三：船长及当班大副应对不力

　　船长及当班大副对极端恶劣天气及其风险认知不足，在紧急状态下应对不力。船长在船舶失控倾覆过程中，未向外发出求救信息并向全船发出警报。

　　发现问题：

　　轮船公司管理制度混乱

　　一是重庆东方轮船公司管理制度不健全、执行不到位。

　　违规擅自对“东方之星”轮的压载舱、调载舱进行变更，未向万州区船舶检验机构申请检验；安全培训考核工作弄虚作假，对客船船员在恶劣天气情况下应对操作培训缺失，对船长、大副等高级船员的培训不实，新聘转岗人员的考核流于形式；日常安全检查不认真，对船舶机舱门等相关设施未按规定设置风雨密关闭装置、床铺未固定等问题排查治理不到位；船舶日常维护保养管理工作混乱；未建立船舶监控管理制度、配备专职的监控人员，监控平台形同虚设，对所属客轮未有效实施动态跟踪监控，未能及时发现“东方之星”轮翻沉。

　　二是重庆市有关管理部门及地方党委政府监督管理不到位。

　　重庆市港口航务管理局（重庆市船舶检验局）、万州区港口航务管理局（万州船舶检验局）未严格按照要求进行船舶检验，未发现重庆东方轮船公司违规擅自对船舶压载舱和调载舱进行变更，机舱门等相关设施未按规定设置风雨密关闭装置、床铺未固定等问题；对船舶检验机构日常管理不规范，对验船师管理不到位；对公司水路运输许可证初审把关不严，对公司存在的安全生产管理制度不健全、执行不到位、船员培训考核不落实等问题监督检查不力。万州区交通委对万州区港口航务管理局安全监督管理工作指导和监督不到位；万州区国资委未认真落实“一岗双责”，对公司未严格开展安全监督检查，对公司存在的培训考核弄虚作假、安全管理制度不健全等问题督促检查不到位。万州区委区政府对万州区交通委等相关部门的安全生产督促检查不到位，对辖区水上交通安全工作指导不力。

　　三是交通运输部长江航务管理局和长江海事局及下属海事机构对长江干线航运安全监管执法不到位。

　　长江航务管理局未有效落实航运行政主管部门职责，办理水路运输许可证工作制度不健全，审查发放水路运输证照把关不严；长江海事局、重庆海事局、万州海事处对重庆东方轮船公司安全管理体系审核把关不严，未认真履行对航运企业日常安全监管职责，日常检查中未发现企业和船舶存在的安全隐患和管理漏洞等问题。岳阳海事局未严格落实交通运输部、长江海事局对客轮跟踪监控的要求，未建立跟踪监控制度，值班监控人员未认真履行职责，对辖区内“东方之星”轮实施跟踪监控不力，未及时掌握客轮动态和发现客轮翻沉。

　　追责：

　　44名责任人要处理 包括一名副省级

　　调查报告中提出了对45人的处理建议，其中，鉴于“东方之星”当班大副刘先禄在事件中死亡，免予追究责任。

　　张顺文，重庆东方轮船公司“东方之星”轮船长。建议给予吊销船长适任证书、解除劳动合同处分。由司法机关对其是否涉嫌犯罪进一步调查。

　　覃玉平，中共党员，重庆东方轮船公司安全技术部副主任兼体系办主任。建议给予党内严重警告、撤职处分。

　　胡明安，中共党员，重庆东方轮船公司劳动人事部主任，负责公司人员培训考核工作。建议给予党内严重警告、撤职处分。

　　陈元建，中共党员，重庆东方轮船公司运输部经理。建议给予党内严重警告、撤职处分。

　　郭兆安，中共党员，重庆东方轮船公司修造船厂厂长。建议给予留党察看一年、撤职处分。

　　姜毅，中共党员，重庆东方轮船公司总船长兼安全技术部主任。建议给予留党察看一年、撤职处分，吊销船长适任证书。

　　胡红伟，重庆东方轮船公司党委委员兼工会主席，2008年至今分管运输部，2014年9月增加分管安全技术部。建议给予撤销党内职务处分，并由有关部门按照规定和程序免去工会主席职务。

　　姜曌，重庆东方轮船公司总经理兼党委书记。建议给予撤销党内职务、撤职处分。

　　秦萍，中共党员，岳阳海事局船舶交通管理中心值班长。建议给予留党察看一年、开除处分。

　　李长涌，中共党员，岳阳海事局指挥中心主任。建议给予党内严重警告、撤职处分。

　　杜国平，岳阳海事局党委委员、副局长，分管指挥中心。建议给予党内严重警告、降级处分。

　　万毅，中共党员，万州海事处龙宝执法大队监督员，负责对辖区船舶安全检查等工作。建议给予记大过处分。

　　付翔，中共党员，万州海事处海事监管科工作人员。建议给予党内严重警告、降级处分。

　　冯国勇，中共党员，万州海事处新田海巡执法大队副队长。建议给予党内严重警告、撤职处分。

　　周全，中共党员，重庆巫山海事处综合办公室副主任。建议给予党内严重警告、撤职处分。

　　廖小奇，万州海事处党委委员、副处长，分管海事执法科。建议给予党内严重警告、降级处分。

　　管大志，重庆朝天门海事处党委书记、处长，2009年11月至2015年1月任重庆万州海事处处长。建议给予记大过处分。

　　贺尔军，中共党员，重庆海事局船舶监督处处长。建议给予党内严重警告、降级处分。

　　李禄文，重庆海事局副巡视员。建议给予记大过处分。

　　邱健华，重庆海事局党委书记、局长。建议给予记过处分。

　　黄钢，中共党员，长江海事局指挥中心副主任，分管安全预警、现代监控（VTS、AIS）等工作。建议给予党内严重警告、撤职处分。

　　谢西洲，中共党员，长江海事局船舶监督处处长。建议给予党内严重警告、降级处分。

　　桓兆平，长江海事局党委委员、副局长，分管船舶监督处。建议给予记大过处分。

　　王茹军，长江海事局党委书记、局长。建议给予记过处分。

　　谢勇，中共党员，长江航务管理局运输管理处副调研员。建议给予党内严重警告、降级处分。

　　甘明玉，长江航务管理局运输管理处党支部书记、处长。建议给予记大过处分。

　　朱汝明，长江航务管理局党委委员、副局长，分管运输管理处。建议给予记过处分。

　　王学文，重庆市万州区港口航务管理局船检科助理工程师，验船师。建议给予降低岗位等级处分，吊销验船师资质。

　　马兵，重庆市万州区港口航务管理局船检科工程师，验船师。建议给予降低岗位等级处分，吊销验船师资质。

　　况大坤，中共党员，重庆市万州区港口航务管理局船舶检验科科长。建议给予党内严重警告，并给予撤职处分。

　　陈定科，中共党员，重庆市万州区港口航务管理局运输管理科科长。建议给予党内严重警告，并给予撤职处分。

　　刘袁，重庆市万州区港口航务管理局党委委员、副局长，先后分管运输管理科、船舶检验科。建议给予党内严重警告，并给予降低岗位等级处分。

　　蒋明，重庆市万州区港口航务管理局党委书记、局长。建议给予党内严重警告，并给予降低岗位等级处分。

　　黄昌顿，中共党员，重庆市港口航务管理局运输管理处副处长，2013年4月至2014年1月主持运输管理处工作。建议给予党内严重警告、降级处分。

　　谷磊，中共党员，重庆市港口航务管理局船舶检验处处长。建议给予党内严重警告、降级处分。

　　张虞骏，重庆市港口航务管理局党委委员、副局长，分管船舶运输管理处。建议给予记大过处分。

　　汪伯涛，重庆市港口航务管理局党委副书记、局长。建议给予记大过处分。

　　邬德高，中共党员，重庆市万州区国资委发展与安全科科长。建议给予党内严重警告、降级处分。

　　付英权，重庆市万州区国资委党委委员、副主任。建议给予记大过处分。

　　范红林，重庆市万州区国资委党委书记、主任。建议给予记大过处分。

　　杨晓峰，重庆市万州区交通委员会党委书记、主任。建议给予记大过处分。

　　赵光平，重庆市万州区政府党组成员、副区长，分管交通、安全生产等工作。建议给予记大过处分。

　　白文农，重庆市万州区委副书记，区政府党组书记、区长。建议给予记过处分。

　　王显刚，重庆市委常委、万州区委书记。建议给予党内警告处分。

　　除了以上44人外，调查组还责成重庆市人民政府按照有关规定对重庆东方轮船公司进行停业整顿，并落实对该公司姜毅、郭兆安、陈元建、胡明安、覃玉平等5人的撤职处分；由交通运输部按照有关规定落实对张顺文、姜毅吊销船长适任证书，对马兵、王学文吊销验船师资质的处分。

　　揭秘：

　　调查报告是怎么出炉的？

　　调查期间，先后调阅了船舶、企业和有关单位的大量原始资料，收集汇总各类证据资料1607份、711万字；对生还旅客、船长、船员及同水域相邻船舶有关人员和目击者进行逐一调查取证，形成50余万字的询问笔录；组织专家对船舶进行了细致全面勘查，并委托专门机构对物证进行解读鉴定；调取船舶自动识别系统（AIS）、全球定位系统（GPS）数据制作船舶轨迹图，先后多次进行了风洞风载模型试验、水池倒航操纵模型试验、航海模拟器仿真模拟试验，还原了事发时气象、船舶行驶和船员操作过程；委托第三方机构对船舶建造和历次改建以及事发前实载状态的稳性进行了认真复校核算；对事发风灾区附近360平方千米范围内的14个重点区域进行了多轮实地勘查和空中航拍，调取气象卫星、天气雷达、地面气象站等观测资料进行综合分析，先后7次组织北京大学、南京大学、灾害天气国家重点实验室、中国科学院大气物理研究所和中国气象局等上百名国内外专家一起进行专题研究，在综合分析气象卫星、新一代多普勒雷达和地面气象自动站分钟级观测数据，以及现场调查情况、目击者笔录等多种资料的基础上，科学判定了事发时的天气状况。事件调查组先后召开各类会议200余次，对调查情况进行反复研究论证，在此基础上形成了调查报告。

　　事件还原：

　　“东方之星”的最后29分钟

　　2015年5月28日13:00，“东方之星”轮由南京港五马渡码头开航上行，计划6月7日6:30抵达目的港重庆。

　　6月1日21:03，“东方之星”轮航行至“天字一号”附近水域（长江中游航道里程约297.5千米），航速约14千米/小时。此时前方远处有闪电，随后开始下小雨。

　　21:18，“东方之星”轮行驶至大马洲水道3号红浮（长江中游航道里程301.0千米）附近，遭遇了飑线天气系统，风向由偏南风转为西北风，风雨开始加大。

　　21:19，“东方之星”轮船长在房间听见风雨声加大，进入驾驶室。此时，当班大副刘先禄正在雷达显示器后指挥驾驶，舵工李明万在操舵，水手黎昌华站在车钟旁协助瞭望。船长向当班大副了解基本情况后，接手指挥。

　　21:21，风雨加大，瞬时极大风速达24.6米/秒左右（风力10级），能见度严重下降，船长命令大副减速，左微舵，欲转向顶风至右岸一侧水域抛锚。航速12.0千米/小时。

　　21:22，“东方之星”轮舵工逐步操舵至左满舵。航速7.5千米/小时。

　　21:23，“东方之星”轮航速逐渐下降至2.2千米/小时。随后，航速逐步下降为0千米/小时。

　　21:24，在强风作用下，船舶逐步向右后方后退。后退速度4.0千米/小时。

　　21:25，后退速度5.6千米/小时。船长察觉到船在后退，命令大副加车。

　　21:26，后退速度减缓至5.0千米/小时。此时该轮所处水域突遇下击暴流袭击，风力进一步加大，瞬时极大风速达32-38米/秒（风力12-13级）。

　　21:28，休班大副程林、谭健进入驾驶室。

　　21:29，在车舵作用下，后退速度减缓至4.0千米/小时。

　　21:30，在强风暴雨作用下，船舶偏转，风舷角加大，船舶处于失控状态，后退速度增加至6千米/小时。随后，船舶突然向右倾斜并开始进水。

　　21:31，船舶主机熄火，迅速向右横倾。

　　约21:32，“东方之星”轮翻沉，AIS与GPS信号消失。