诊疗费由谁定合适

　　如果大幅调整基础价格，会进一步推高医疗费用；如果不调整，医院将更依赖以药养医或滥用新技术，医院和医保坐下来理性谈判，也许能打开僵局

　　《财经》记者 曹凯/文 王小/编辑

　　九个月后，北漂青年郑敏（化名）回忆起那次小手术时，仍心有余悸。去年6月，因急性阑尾炎发作，郑敏紧急住进北京一家三甲医院。“需要做手术”，三甲医院的大夫和郑敏的医生同学都这样建议。

　　这时，比腹疼更让郑敏纠结的事发生了——选择手术方式。郑敏的医生同学建议，如果工作不太紧张可以采用传统手术，毕竟刚参加工作的年轻人没有太多积蓄；主治医生则劝他采用新型的微创手术。

　　如果采用传统手术，郑敏需要在医院多躺些日子，花费8000多元，医保报销之后自己负担很少。如果采用微创手术，一两天内就能出院，但费用在1.6万元左右。微创手术医保报销比例低，自付比例很大。

　　由于郑敏的坚持，医生略显不情愿地采用了传统手术，六天后出院。“我不喜欢临上手术台前，一边忍着疼，一边还要跟医生讨论手术方案。”他在递给《财经》记者一张医院费用清单时说，“我周围的一些朋友批评我‘不听医嘱’。”

　　像郑敏这样的患者不在少数，对诊疗方案的选择非常敏感。近20年间，中国医疗消费一直在增长，患者对费用和价格的承受从心理到经济都比较脆弱，而且因为自身不是专业人士，患者也非常希望医生能够综合自身情况给出更合理的选择。

　　费用结构清单

　　郑敏的费用清单上印着总额8700多元。因为有医保支付，自付仅1600多元。

　　清单上，西药费3700多元，材料费将近2600元，化验费1000元多，三者占去总费用的大部分；相对前三者，医生的治疗费和手术费总共700多元。每做一台手术，医生按手术服务所得比例提成，再在手术团队内分配。

　　在山东滨州的一位医生看来，这场手术费用真不高。他告诉《财经》记者，病情相近年龄相仿的患者，在北京单纯看病花的钱可能比在外地低。同样的一台手术，在滨州手术费用可以高达1.2万元。

　　这与中国的医疗服务定价有关系。北京市的收费标准，基础定价是1999年前后标准。而在其他省市，当地物价部门已提高了基础价格标准。

　　由政府部门定价，在公立医院自计划经济时代一直沿用至今。方式是将医学拆分为数千个单独的服务项目，然后“按项目定价”。

　　国家发改委分别于2001年、2007年和2012年做过三次大幅调增服务项目，其中2012年的规范多达500多页。

　　中央拿出项目规范，省市政府物价部门再给每个项目制定基准价格，印刷成册，摆放在每家公立医院院长、财务等管理者的办公桌上。患者也可以在政府网上查每种项目的价格。

　　医院按手册标准收费，患者按手册标准交费；医保则在定价基础上，按比例替患者再报销费用。这一过程中，医疗服务价格被压制。

　　北京尤为特殊，其他省市数轮调整医疗服务价格，北京没有。2014年，北京市官员曾指出难调原因是：由于当年调整水价等，医疗服务价格可能会调整放缓。因此，出现了北京部分服务项目的价格比其他二三线城市更低。

　　北京现行的收费标准基础定价是1999年制定的，中间虽有小幅调整，但一部分传统的基础服务项目的价格还是当年的物价水平。比如，肌肉注射0.5元/次、静脉抽血1元/次，在北京很多医院已经实行多年，后者也出现在郑敏的费用清单中。此外，他住院五天，医院护理服务总共收费27元。

　　北京市卫计委主任方来英早在2015年前后曾直言，北京已经16年没有调整医疗服务价格。

　　滥用新技术提收入

　　郑敏没有选择的微创手术，有很多优点，如患者手术中创口小、恢复快、出院早等。这样的新技术应用，很多患者确实有需要。上马新技术，也是公立医院增加收入的常用途径。

　　物价部门的原则是，考虑到成本，新技术的价格适当放开。于是，医院发现一些旧治疗方法价格偏低，就慢慢放弃，向物价部门申请引入新技术和新项目进行替换。新项目定价有提升，比如很多医院开始减少以传统手术治疗阑尾炎，重点向患者推广微创疗法。

　　新技术，成为医院突破政府价格管制的口子。不幸的是，这个政策口子有被滥用之嫌。2016年爆发的魏则西事件，大量受害者在公立医院接受DC-CIK免疫疗法，就属于被滥用的尚不成熟的新技术。一些业内人士曾告诉《财经》记者，至魏则西事件爆发时，新疆、辽宁、广东、天津等十多个省区的部分医院，在临床上使用这一免疫疗法并可医保报销。

　　2017年春节前后，浙江中医院患者感染艾滋病新闻传出，一项存在争议的新技术滥用也随之曝光。浙江省中医院在治疗“习惯性流产”时，使用了所谓免疫细胞疗法，将丈夫的淋巴细胞输入妻子体内。因为医院管理失职，技术人员在操作时违反吸管的“一人一管一抛弃”的规范，导致含有艾滋病毒的感染源进入其他患者体内，已确诊感染艾滋病毒者达5例。

　　一些医学专家认为，部分不孕不育患者，可能是夫妻双方的细胞通过某种机制产生了相互排斥性，胚胎被母体排斥而无法在子宫停留，从而出现习惯性流产。基于这一理论，一些医生认为，将丈夫的淋巴细胞回输到妻子体内，增强免疫性，产生封闭抗体，从而预防习惯性流产。不过，患者在医院感染艾滋病的事件传出以后，妇产科专家龚晓明公开指出，“把丈夫的淋巴细胞输到女方的身体里面来治疗习惯性流产”，本来“就是很没有证据的事情”；同时也无法“确保不传播血源性传染病”。

　　有些人并不同意龚晓明的批评，但是龚晓明和其他一些医生的公开质疑，至少说明这一疗法的临床疗效在专业领域是存在争议的。

　　实际上，除了浙江省中医院，国内还有一些顶尖医院也在临床上使用这一技术。目前，国家卫计委正在介入调查。

　　学会谈判

　　因为价格低估确实存在，改革医价每过几年就会成为热门话题。北京医疗价格改革更是酝酿多次，2017年北京“两会”明确提出要调整。

　　一位接近北京市发改委的人士透露，手术价格、护理价格或将在2017年跟着全面调整。同时，北京市已经在2016年12月初正式下文，放开高端服务价格，给医院更多定价自主权。

　　这次改革的经验基于2012年北京五家医院试点医事服务费。在试点中，门诊看病最低一档收费价格从4.5元涨到四五十元，这意味着医生劳务价值有一大截提升。

　　医疗服务价格上涨，提成相应增加，为医生乐见。但在先行改革的地区，卫生主管部门和医院管理者开始焦虑，甚至有些为难。

　　为了减少改革阻力，每次上调医疗服务价格，医院必须适当压低药品耗材、检查检验的价格。最近一轮改革，各地都采取药品零差率，即医院按照进货价向患者销售药品，不再加价。这彻底打破了医院已习惯的药品加价模式。

　　但问题是，医疗服务价格的增长可能无法抵消收入减少部分。湖南湘雅医院院长孙虹2016年11月公开指出，“湘雅医院实行药品零差率后，每年收入减少2亿元”，2016年不得不停掉5000万元的设备采购预算，而且，“湘雅只有一个医疗服务价格上调补偿渠道，补偿占比只有53%，剩下的47%由医院自行承担”。

　　此外，一些患者也担心，在看病已然很贵的情况下，医疗服务价格上涨会使费用整体上涨。

　　《财经》记者在北京五家试点医院走访听到，部分患者抱怨看病贵了。由于门诊服务价格一次性上调幅度较大，即使有医保支付，很多人还是明显感觉到了涨价。

　　2016年，重庆市医疗服务价格改革中，因为肾透析治疗价格上涨过多，部分患者带着透析设备到政府部门表达质疑，价改被迫在实行七天后戛然而止。价格调整幅度难以掌握，重庆的覆辙，也让定价部门更为谨慎。

　　事实上，要调整的不只是被低估的价格，更应看到整个医疗服务价格形成的机制，以及医疗费用支付的方式。

　　按项目定价的弊端是，刺激医院和医生提供更多的服务项目，以增加收入，导致服务滥用。

　　北京和睦家医院网络总监司伟塔介绍，在美国，患者更关心的是保费，而不像中国患者紧紧盯住的是服务价格和医疗费用。

　　美国医疗体系里，保险方的话语权够大，最终支付价格是基于医院和医疗保险谈判；参保人及时交纳保费，一旦生病承担少部分自费即可，财务问题主要交给医保来处理，不需要过多关心价格问题。不同保险公司，针对不同患者提供不同的方案选择。患者就医选择权越大，也意味着其缴纳的保费更多。而医保在与医院结算时，全科服务可能按照人头付费；住院可按床位日付费，按病种付费。

　　但中国个人支付比例普遍超过30%，而且越是大病个人自付比例就越高，医保部门话语权有限，缺乏制约医院和医生的能力。同时，整个医疗系统运转长期依赖政府主导的按项目定价单一方式，部分基础项目价格低估，有些新技术则被高估。

　　按人头付费和按病种付费等不同方式，在国内已开始探索，却遭遇难堪的局面。2016年，湖南长沙医改，药品加成取消，医保控费引入病种付费，改革幅度较大。然而四五月间，湘雅系的大型公立医院竟然拒诊癌症患者，理由是医保支付不及时。事件发生时，恰逢长沙医保结算协议签订的时期，双方似乎正在讨价还价的角力中。

　　争议无法通过公开谈判解决，拒诊患者把事情闹大，在舆论和上级部门介入后，各方才坐下来内部协调。湖南省物价部门随后在当年7月发文，部分大型医院“药品、高新技术占的比重大”，提高大型医院价格标准，弥补药品、检查降价后的损失。

　　医院似乎扳回一局，这种有博弈而无公开谈判的机制，被一些业内人士批评为牺牲患者来作为博弈中讨价还价的筹码，在医学伦理上说不过去。

　　台湾中英医疗社团法人执行长林金龙曾经在台湾医保部门任职。据他介绍，台湾的政府部门、医院协会、医生组织、工会、政府雇员组织、患者组织、专家学者每年用长达半年的时间进行繁琐的谈判，确定第二年的医保收费水平、病种价格、基础医疗服务项目等；谈判既要基于历史数据，也要考虑量入为出，专业化程度高。

　　在台湾，这一机制是固定常设的，由全民健康保险会统筹，委员会组成是在专门网站上公开的，相当于把中国大陆的物价、医保、医院各自分割的职能放在一个透明平台上。

　　并且，除了参与谈判的人员来自方方面面，在谈判的过程中，也是既要考虑历史数据，又要考虑医保的量入为出。2月，台湾全民医保会已经在酝酿2018年的谈判，目前正在推选代表。这些代表们要考虑的有年度总额和服务价格谈判等大问题，有些议程甚至细到某一品牌的骨科耗材的报销范围。

　　前几年引入医保总额控制时，上海、北京等地医保部门和医院试水了谈判机制，依据医院和医保根据前三年收入水平和医保费用，确定下一年度医保总额，这样的谈判内容比较粗放。即便这样，由于基础价格还是由物价部门来确定，医保缴费水平则是中央和省级政府确定，地市级医保要看紧钱袋子，医院总嫌钱不够，可谈判余地有限，很多谈判流于形式。医保部门根据医院收入水平、等级等分蛋糕，谈判则像从医保领一个具体数字回去。

　　公立医院长期习惯于定价方式和支付方式过于单一的项目管理制，然而，这匹小马难以拉动数万家医院的大车。

　　在呼吁放开医疗服务管制、多元化付费的同时，促使医院和医保逐渐学会理性谈判，这将是一个痛苦的过程。