本刊记者 赵晓秋

　　【提要】 保险的初衷就是在损失发生时帮助消费者转嫁风险，然而一些商业保险留给消费者“宣传太假、条款太悬、理赔太难、人员太滥”的评判已经或正在使保险业遭遇失信危机。

　　今年年初，保监会主席吴定富曾表示对目前仅7000多亿的保险总资产并不满意。他说，10万亿储蓄应有4万亿流入保险公司的腰包。然而与监管当局的热情相反，消费者却透露出把防范生老病死的期望寄托于保险公司的不安。这种不安使得当局口中的保险蛋糕逐渐变成消费者眼里的“鸡肋”。

　　“重大疾病险”保的不是“病”

　　“‘重大疾病险’是个有缺陷的保险产品。”就当前国内卖得很火的“重大疾病险”，刚刚从日本回国的沙银华给了消费者这样的“当头棒喝”。

　　2003年9月2日傍晚，北京法律出版社的会议室，《法律与生活》半月刊记者利用日籍华人学者沙银华在北京换乘飞机的空隙，对其进行了采访。此时沙银华的职务是日本生命保险基础研究所主任研究员。

　　沙银华给记者讲了这样一个真实的保险故事：北京一位女士投保“重大疾病终身保险”。4年后，这名女士突发脑中风，随即住院，实施了开颅排除淤血手术。38天后出院，病情基本上得到控制，无重大后遗症。该女士遂向保险公司请求支付疾病保险金，遭到保险公司拒绝。其理由为，该女士的“脑中风”不是保险条款所指的“脑中风”。

　　缘何此“脑中风”而非彼“脑中风”？

　　记者查阅《现代汉语词典》对“中风”的解释为“病，多由脑血管栓塞或发生血栓、脑溢血等引起。初起时突然头痛，眩晕，短时间内失去知觉。得病后身子偏瘫或瘫痪，严重时即时死亡。”一位赵医生告诉本刊记者，脑血管发生意外，无论是否有后遗症都叫“脑中风”。那么保险公司所指的又是何种“脑中风”？

　　保险公司对于“脑中风”的赔付标准是这样规定的，“事故发生六个月后，经脑神经专科医生认定属下列残障之一者：植物人状态、一肢以上机能完全丧失、两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活者、丧失言语或咀嚼机能。”

　　就这样的保险条款，沙银华一针见血地指出，条款中所指的“脑中风”，至少不是完整意义上的“重大疾病保险”，而只是疾病保险的其中一部分，更准确地说应该是“重大后遗症保险”。这个险种虽然挂着“重大疾病”险的名号，但赔付的关键却并非是否“得病”，而是是否有“后果”。

　　据沙银华介绍，日本的寿险公司中也有类似的商品，名称为“三大疾病保险”，就是癌症保险，急性心肌梗塞和脑中风。关于脑中风，日本的保险条款是这样下定义的：

　　“由于脑血管的异常（脑组织的梗塞，出血，以及包括头颅外部形成的血栓）而引起的脑的血液循环受到严重的障碍，导致中枢神经的脱落状态持续在24小时以上的疾病”。

　　从上述定义可以看出，保险条款中规定的基本上是疾病发生时的状态以及具体的症状。至于该疾病经过治疗或没有经过治疗而发生的后遗症，保险公司根据后遗症分类表给付后遗症障碍保险金。

　　被朋友称为很有保险意识的李女士给自己和家人买了多份“重大疾病终身保险”。 “当时听保险业务员介绍完后，我看保险条款承保了20多种疾病，觉得投保以后不用为生病担心了，但还真不知道得病还是有‘标准’的。”

　　“国内保险公司的‘重大疾病保险’保的不是‘病’而是‘绝症’”。面对这样的差异，一位保险业务员也直言到。

　　保险条款，难懂的“天书”

　　一些业内人士称保险条款为“天书”除了因为其神秘难懂外，其中还包含了“天意难违”的味道。在现代保险经营领域，保险公司充当了掌握决定权的“老天爷”的角色。

　　“保险条款简直就是一部晦涩难懂的‘天书’，普通消费者根本就看不懂。”从沙银华的话语中透露出对这一现状的担忧。据沙银华判断，国内投保“重大疾病险”的人不在少数，但大多数投保人没认真对保险条款进行过研读。对这样一份“绝症保险”而非“疾病保险”，很多投保者是在并不知详情的情况下投保的。

　　北京市保监办披露的一份市场调查文件以详细的数据验证了沙银华的判断。该文件显示：高达74.8%的寿险客户不清楚自己所投保险条款的具体含义，对于自己应当享受哪些权利，保险客户们也知之甚少，对保险条款非常清楚的人只有25.5%。

　　面对这样的数据，一位保险学专家不无担忧地说“消费者对保险合同的不理解和对自身权利的不清楚，直接导致了保险销售人员在销售产品中有机会误导客户。由于保险条款而引发的纠纷和诉讼，多多少少损害了保险在公众心目中的形象。”

　　买过保险的人都知道，投保人投保后，除了“保单”外，还会拿到一本厚厚的小册子，“保险条款”。一般投保人对保单十分重视，会仔细研究和确认，但是由于保险条款本身使用的是法律语言，极其严谨和枯燥，加之专业术语“泛滥”。如果不是这个行业的专家，就算能读完，其结果也只能是一头雾水。就卖得很火的“重大疾病险”来说，条款中的许多定义阐述相当模糊，例如“原位癌症”是不理赔的，可什么叫“原位癌症”？查遍条款未见解释，连许多医生都说不清楚此词到底是什么含意。然而保险公司在理赔时依据的就是这样让投保人似懂非懂的“天书”。

　　“与保险公司打交道你永远是输家！保险条款由保险公司自己制定，我们索赔时保险公司却从一些细枝末节的条款上做文章。”这是一位投保人魏先生在经历与保险公司索赔纠缠后，发出的“经验之谈”。

　　记者在采访中发现，不少消费者对保险条款表示不满，“条款是保险公司单方面制定的，只能反映保险公司的利益，不能充分地反映消费者的利益，这不公平。 ”

　　针对因保险条款引发的纠纷，尽管保监会、保险公司一再提醒消费者投保时要“读懂”合同。但沙银华认为，要求每一位投保人都必须成为保险学或保险法学的专家以后再投保的话，“既不现实，也未免过于苛刻。”

　　理赔的中国难题

　　相当时期以来，无论是财险还是寿险领域，人们听到更多的是来自消费者的抱怨与质询。“理赔难”在中国的许多已经买保险或是没有买保险的人中有相当高的认同度。

　　“保险好买，理赔太难。”不少消费者对记者说。调查显示中国消费者对当前保险公司赔付条款的满意度较低。他们认为保险公司所推出的赔付范围以及赔付费用，与自己的心理期望偏差较大，同时也对保险公司在赔付过程的态度和及时性感到失望。

　　“市场经济中，赔钱的买卖没人做。”平安保险北京分公司业务主任高亭柱对于这样的“指责”却有自己的委屈和无奈。

　　高亭柱直言道：“由于中国没有严格的信用体系，很多投保人要求保险公司讲信用的时候，自己却不讲信用，甚至有欺诈行为。如果理赔条件不苛刻，会有很多人钻空子。就拿反映很大的‘重大疾病保险’来说，如果不根据严重后遗症赔付，开出有关医疗证明对某些人并不是难事。如果出现那样的局面，我们赔付不起。”

　　理赔服务需要考虑许多因素。由于保险公司在这方面的宣传不够，客户对理赔了解的也不够，在办理中难免出现一些因证据不全造成的反复，延长理赔的时间，这在一定程度上给客户造成了理赔难的印象。

　　还有中国目前的社会环境也为理赔造成了一定的难度。由于相关制度不健全，理赔涉及很多机构、部门，如医院、公安部门等都没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，这在一定程度上增加了取证的难度。另外还有一个现象也是造成理赔难的原因，这就是业务员的流动性大，当投保人需要理赔服务时，得不到业务员的及时帮助和指导。

　　“保险承保风险，也必然有一系列原则要严格遵守，其经营的特殊性决定了保险公司必须严格按合同条款办事，绝不惜赔，但也不滥赔。”

　　由于对中资保险公司理赔问题不满意，不少消费者产生“等外资保险进来再买”的想法。但一些保险学者并不认可这种想法。“外资保险公司的保险产品必须本地化，未来中外资保险公司的产品在条款和价格上，不会有太大的差异。”

　　“很多人都说等国外保险公司进来，买洋保险，但据我多年工作经验，如果国外保险公司把自己适用本国的条款原封未动地拿到中国，肯定开一家，死一家。”作为业务员的高亭柱也从一线实务人员的角度认可了学者的观点。

　　失信的保险业务员

　　一位保险业务员说，实际上，在保险经营这场博弈中，一开始，保险公司、保险业务员和消费者之间就处于权利义务不均等状态。这位业务员用“盘剥”表达了对保险公司的态度，用“无赖”总结了他们在部分消费者眼里的形象。

　　“我从来不与在街头支张桌子的保险业务员或散发宣传资料的联系人进行咨询。有些问题。他们自己还搞不明白，缺乏经验，再者这些人往往急功近利，容易误导我的保险理念。”消费者张女士说。

　　“缠人”、“欺骗”，消费者为保险业务员画上了这样的“脸谱”。

　　专家分析认为，各家保险公司利用“人海战术”抢分保险蛋糕时，让一些不适合做保险业务的人进了保险公司，而保险公司对业务员培训不够充分，再加上管理不到位。这些因素导致了保险业务员在消费者眼里的不良印象。

　　目前保险业务员劳动报酬实行的是佣金制，其收入直接与保费收入挂钩，这种机制本质上就是靠利益驱动。

　　保险业务员入行后，为了增加业绩，大部分人都会先为自己买一份保单，当然家人亲朋也不能例外。一位在杂志社工作的李编辑就向《法律与生活》半月刊记者历数了自己所买的6份保险的来源：她本人老师的儿子、本人老师儿子的表哥、本人孩子班主任的丈夫、本人孩子乐器老师的妻子。

　　“因为都是熟人，彼此信得过，所以别说保险条款，有时我甚至连保的哪类保险都不知道。”

　　在业绩利益的刺激下，一些保险业务员把熟人扫荡后，就开始向生人进攻。在推销保险时，有相当大比例的保险业务员有告之不实、诱签合同而最终无故拖延和拒绝理赔等情况 。这个问题不仅严重败坏了保险业的声誉，也严重挫伤了公众投保的积极性。

　　“即使遇上极个别不负责任的保险业务员，也会给自己带来100％的灾难。从另一个方面讲，业务员的水平和形象，就是整个保险公司的水平和形象。”在消费者的牢骚中，透露出把防范生老病死的期望寄托于保险公司的不安。

　　事实上保险业务员信誉危机所带来的负效应是令人警醒的。深圳一家媒体每两年进行一次全国百种行业受重视程度调查，最近的一次结果显示：保险行业已经排在倒数十名之内。这从一个侧面反映出社会对保险公司已经缺乏足够信任。而最近武汉保险业务自曝黑幕的文章更是显露出保险业信用缺失的冰山一角。

　　面对信誉危机， “既要规模又要效应”的国内保险企业，不能总拿“成长”作为拒绝反思的借口。警醒的保险业要认识到，如果当越来越多地消费者由于不安对保险说“不”的话，失信的中国保险业将面临颠覆。