药师干预对法国认知行为科的临床、经济和组织影响
Teddy Novais, Fanny Maldonado, Maxime Grail, Pierre Krolak-Salmon & Christelle Mouchoux
摘要：
关键词：阿尔茨海默病及相关痴呆症 • 临床相关性 • 认知行为科 • 经济影响 • 法国 • 组织影响 • 药学干预
International Journal of Clinical Pharmacy volume 43,
对实践的影响
- 临床药师参与会诊有助于改善药物管理，提高医疗质量，降低神经认知障碍患者的医疗成本。
- 临床药师在发现不当用药方面发挥着重要作用同时强调了神经认知障碍患者处方精简的机会。
引言
《法国阿尔茨海默病计划2008-2012》提出了特定的医院科室——认知行为科（Cognitive-Behavioral Units, CBU）。这些科室是为与阿尔茨海默病及相关痴呆症（Alzheimer’s Disease and Related Dementia, ADRD）有关的反应性行为障碍患者准备的。根据ADRD的流行病学，此类患者通常年龄较大且患医源性疾病的风险较高。事实上，他们经常出现多种并发症，这些并发症与多药治疗、衰老相关的药代动力学和药效学变化、用药依从性降低、药物间相互作用以及潜在不恰当的药物使用有关，包括具有抗胆碱能和镇静作用的药物使用。
在CBU住院期间，患者可以从药师与医生合作进行的用药审查中获益。用药审查是指对患者用药进行结构化评估，从而发现与药物有关的问题（Drug-Related Problems, DRPs）并制定药学干预措施（Pharmaceutical Interventions, PI），最终达到优化用药来改善健康状况的目的。DRP定义是“涉及药物治疗的、实际或潜在干扰预期健康结果的事件或情况”，PI则被定义为“由药师发起的任何直接导致患者管理或治疗改变的行为”。当大多数DRPs可预防时，用药审查可减少DRPs并改善患者的用药安全。评估PI的意义对于证明药师在每个科室病房中的附加价值至关重要。这种评估也被用作衡量药师绩效、研究、教育和服务质量改进的指标。据我们所知，目前还没有任何一项研究对CBU中PI的临床意义以及对经济和组织的影响进行过评估。
研究目的
本研究旨在从药学的角度评估CBU药物审查中的PI的临 床、经济和组织影响。
伦理审查
这是一项回顾性研究，仅使用常规医疗数据和从Act-IP©数据库中提取的匿名数据。因此，不需要伦理批准。
研究方法
这项回顾性研究是在一家法国大学医院（里昂大学医院里昂老年研究所Charpennes医院）的CBU进行的。
由资深药师或住院药师进行电子处方的审核。根据实验室数据和医疗期刊对患者医疗记录中的处方数据进行用药审查。在审查过程中，药师评估处方中每一种药物是否合适，并搜寻潜在的药物相互作用。任何明确的相关DRP都会形成提交给医生的PI。DRP和PI根据法国临床药学协会（Société Française de Pharmacie Clinique, SFPC）的标准进行分类，该标准内的报告表是为药师干预过程中使用到的常规文件开发并验证的。每当发现DRP时，药师通过在线报告表 （https://actip.sfpc.eu/actip）在Act-IP©数据库中记录他们的PI，并记录日期、患者特征（年龄、性别）、涉及的药物[根据世界卫生组织的解剖学、治疗学及化学的分类法（Anatomical Therapeutic Chemical, ATC）进行分类]、DRP详情和PI。为评估PI的临床相关性同时收集了医生对PI的接受情况，分为3个类别：“接受”，指医生同意该PI；“不接受”，指医生拒绝该PI；“无法评估”，指药师对该PI没有得到任何反馈（该PI被考虑之前患者已出院或转院）。
本研究纳入了所有在2011年1月至2017年6月产生的PI。从Act-IP©数据库中提取匿名数据后，对实施PI所避免的临床、经济和组织影响进行了回顾性分析。为此，使用了Vo及其同事开发并验证的多维工具——临床、经济和组织（Clinical, Economic, and Organizational, CLEO）（表1）。到目前为止，CLEO工具的法语和德语版本已得到验证，并在医院范围内使用。临床层面侧重于从患者的角度评估与患者健康相关的影响：避免药品造成的损害、提高生活质量和改善用药依从性。经济维度是从机构的角度评估PI对当前治疗费用的直接影响。组织方面评估了对治疗过程的影响，重点是从医护人员的角度出发：减少时间支出，降低工作负荷，改善工作场所的安全性和简化合作。两名资深药师和一名药学学生在会议期间用CLEO工具评估了所有收录的PI。使用CLEO工具评估不同维度时采用共识决策法。一名药学学生和一名参与老年病科药学服务的资深药师首先一 起对所有指标进行了初步分析，在意见不一致的情况下，请另一位参与CBU药学服务的资深药师在两个评分之间做决策。
在数据分析方面，连续变量用平均值±标准差表示，分类变量用频率（%）表示。描述性统计用于表征DRP、PI、医生接受度以及PI的临床、经济和组织影响。
表1. 测量药学干预对临床、经济和组织的影响的CLEO工具
研究结果
研究期间，在CBU住院的患者（79.0±9.5岁，59%为女性）中出现了543条DRP和PI记录。使用CLEO工具对543个PI进行编码，耗时7.95小时，共举行了3次会议——2次会议由药学学生和资深药师对所有PI的三个方面进行评分，1次会议由第二位资深药师对有分歧的PI进行评分。
DRP和PI
PI的建议主要包含“换药”（30.9%）、“停药”（25.6%）和“剂量调整”（17.7%）。DRP/PI中最常涉及的药物组（ATC）是：神经系统用药（30.9%，如精神类药物和镇痛药），消化道和代谢相关药物（24.1%，如泻药、维生素D和质子泵抑制剂）以及心血管系统用药（12.9%，如抗高血压药）（表3）。精神类药物和抗痴呆药仅占DRP所涉及药物的19.2%：抗精神病药（5.9%）、抗抑郁药（5.2%）、抗焦虑药（3.3%）、抗痴呆药（2.6%）和镇静催眠药（2.2%）。
关于医生对PI的接受程度，269例（49.5%）被接受，94例（17.3%）未被接受。在三分之一的病例中，医生的接受程度无法确定。
表2. 在用药审查中发现的与药物有关的问题以及相关的药学干预措施
表3. PI中经常涉及和有显著临床影响的药物种类（轻度、中度和重度）
PI的临床、经济和组织影响
药师对PI在临床、经济和组织方面的评估见表4。关于PI的临床相关性，31.5%的PI产生了轻度影响（例如，有条件地而不是系统地开具聚乙二醇泻药的处方，或者在没有有效医疗指征的情况下开出质子泵抑制剂），38.3%的PI产生了中度影响（例如，在缺乏维生素D的患者中没有补充维生素D，或者在有尖端扭转型心动过速风险的联合用药患者中进行心电图随访）。只有4.2%的PI产生了重度的临床影响（例如，在中性粒细胞减少的患者中没有调整氯氮平的剂量或停药，或在INR<2的患者中没有调整抗维生素K的剂量）。因该医院未能提供处方药物而导致的相应“换药”PI（18.2%），其临床影响被评定为无效。
涉及消化道和代谢药物的PI的临床影响大多是轻度（51.1%，如质子泵抑制剂和大黄素通便剂）（表3）。涉及系统用抗感染药（81.8%，如抗生素）和血液和造血器官用药（48.9%，如抗凝血药、血小板抗凝剂、葡萄糖溶质）的PI大多具有中度临床影响。具有重度临床影响的药物是血液和造血器官类用药（23.4%，如抗凝血药）。
在经济方面，经药师提出的PI中55.2%降低了医疗费用，16.6%的PI增加了费用。关于PI对医疗过程质量（组织方面）的影响，45.1%为无效，35.9%为有利，14.6%为不利。
表4.药学干预的临床、经济和组织影响（所有药物和精神类药物的对比）
讨论
本研究描述了药师提出的CBU患者的DRP，并评估了相关PI的临床、经济和组织影响。
在CBU，医疗管理主要集中于神经认知障碍患者的急性行为紊乱，并采取非药物治疗和适应精神类药物应对。尽管此科室有其特殊性，但药师对包括患者并发症治疗在内的整体药物管理很感兴趣。事实上，在本研究中，涉及精神类药物和抗痴呆药的PI仅占所有PI的19.2%。其他涉及的主要药物类别是消化道和代谢相关药物以及心脑血管系统用药。因此，药师的方法与医生的方法是相辅相成的。
在这项研究中，主要确定的DRP是“不符合指南/禁忌症”、“无适应证用药”和“用药不当”。主要的PI是“换药”、“停药”和“剂量调整”。这些比率与以前对同一人群进行的研究结果一致。另一项研究使用相同的DRP和PI分类方法，在各科病房（急诊、康复和长期护理、外科、精神病学、儿科、重症监护和急诊）且没有年龄限制（平均年龄=67.9岁，0~106岁）的患者中对34,522个PI进行了分析。虽然人群的年龄不同，但DRP和PI的分布比例是相似的。在这两个人群中观察到DRP的最大差异是“无适应证用药”（CBU患者为21.7%，Bedouch等人的研究为9.7%）和“超剂量用药”（9.4%，20.6%）。对CBU中高比例的DRP“无适应证用药”，可以提出两个假设：参与CBU用药审查的药师对老年患者的处方精简更加敏感；CBU的医生比起优化并发症的管理，更优先考虑急性行为障碍的管理。
在我们的研究中，医生的接受率为49.5%。在排除了无法评估的PI后，医生的接受率上升到74%。这一比率与Bedouch等人的研究结果一致（根据病房科别，为27%~83.6%），并证实了药师制定的建议具有临床相关性。
CLEO工具的独创性基于其可评估PI潜在影响的多面性。是从评估的理论模型、现有的工具和临床药师的实践投入中经回顾审查得来。这个三维工具可以将不同方面的影响放在一起解释，以获得在特定科室实施的PI的全部影响。在我们的研究中，从药师的角度来看，大多数的PI至少有显著影响（74%）。根据药师的评估，31.5%的PI有轻度影响，38.3%有中度影响，4.2%有重度影响，0.0%有重大影响。涉及神经系统用药的PI最为常见，尤其是精神类药物和抗痴呆药。由于使用的方法不同（评估者的数量和质量、不同科室、使用的工具、药物类别和DRP/PI分类），与其他研究做比较是较为困难的。然而，在老年住院患者中进行的其他类似研究表明，55.2%~75.3%的PI具有临床重要性。另一项使用CLEO工具的研究评估了临床药师对PI的临床、经济和组织影响，该研究在瑞士的三家医院的所有科室进行。69.0%的PI被评为有显著临床影响（42.7%为轻度，16.4%为中度，8.4%为重度，1.5%为重大）。与本研究相比，该研究有更多的轻度、重度和重大的临床影响，但中度临床影响较少。关于PI的经济影响，PI导致费用升高的结果大致相同（20.5%，本研究为16.6%），但费用的降低相比之下较少（36.0%，本研究为55.2%）。在组织影响方面，其比率与我们的研究一致（39.4%为有利，16.1%为不利）。瑞士的研究和本研究在PI的临床、经济和组织影响方面的差异，表明了将PI在每个科室中的影响进行评级的重要性，因为它们可能有所不同。
以前的研究旨在描述和评估药学干预对痴呆症和/或认知障碍患者的影响。研究发现，药师提供了许多认知服务，包括药物核对、药物审查、取消具有抗胆碱能或镇静作用的药物的处方，以及药物依从性的相关服务。这些药学服务在提高药物使用质量、改善患者及其照护者的健康状况以及节约医疗系统的成本方面普遍有效。Sjölander等人的研究表明，药师在临床会诊中的参与减少了老年痴呆症和/或认知障碍患者与药物有关的再入院次数。在这项研究中，与没有药学服务的小组相比，人均成本更低。这些结果与之前评估临床药师贡献的经济影响的研究一致。
在本研究中，35.9%的PI对组织有积极影响。这些PI包括药师对本院没有的处方药物（未列入医院药品目录）的管理，并提出治疗替代方案或优化给药方案的建议（服药时间和频率、剂型）。据我们所知，没有其他研究考虑到PI对医疗机构的组织影响。
我们的研究有一些公认的局限性。本研究的主要局限性与评估的主观性有关。对临床、经济和组织影响的评估仅由药师进行。在一些研究中，对PI的临床相关性的评估是由医生和药师独立或共同完成的。很少有研究显示医生和药师对PI的潜在临床影响进行了独立评估。此外，CLEO工具是间接评估临床相关性以及对经济和组织影响的方法。在这些研究中，医生和药师之间的评分不同，药师的评分更具有意义。本研究的另一个局限性是，由于缺乏PI反馈，很多医生接受PI的病例被认定为“无法评估”。主要原因是患者在医生考虑PI之前已出院或转院以及药师很少跟进PI。
结论
翻译：赵彬 （北京协和医院）；刘尚宜（天津中医药大学）
审校：卞晓岚（上海交通大学医学院附属瑞金医院）返回搜狐，查看更多
