导 读:
子宫肌瘤
子宫肌瘤由平滑肌和结缔组织组成，又称子宫平滑肌瘤， 多见于30～50岁妇女。医师在诊断中极少写出具体部位，编码员如不认真阅读病历，将出现很多9(部位未特指)的编码， 导致分类不准确。
子宫平滑肌瘤在ICD一10中分类于D25，用亚目区分部位。子宫平滑肌瘤，未特指。
如：某妇科病历，出院诊断为子宫肌瘤，冠状动脉粥样硬化性心脏病，糖尿病，经过阅读手术记录后，选择D25．2(子宫浆膜下肌瘤)为主要诊断编码。
对于有手术治疗的病例，编码员通过手术记录、病程记录或病 理报告单基本能找出具体部位，使该编码更具体、准确。
子宫颈癌
子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，发病年龄高峰在50 岁左右，近年来有年轻化的趋势。子宫颈内为宫颈内膜，子宫颈阴道部的可视部分为外宫颈。宫颈癌好发于宫颈外口柱状上皮与宫颈阴道部鳞状上皮交接处。
子宫颈癌ICD-10分类轴心、手术分类轴心与临床上的书写习惯有很大区别，编码员应当注意。避免编码错误。
在ICD-10中，子宫颈癌C53是按照具体部位为轴心分类的。 C53.0宫颈内膜恶性肿瘤；
C53.1外宫颈恶性肿瘤；
C53.8宫颈交搭跨越的损害；
C53.9宫颈，未特指。
在病案首页诊断中，医师通常不写明癌瘤的具体部位，导致编码员易将不明确部位的子宫颈癌分类到C53.9，其实通过阅读手术记录，大部分的子宫颈癌是有具体部位的。多数宫颈癌的编码是C53.1外宫颈恶性肿瘤。医师习惯称内生型子宫颈癌实际上是指宫颈内膜癌C53.0，外生型子宫颈癌是指外宫颈癌C53.1。
卵巢恶性肿瘤
卵巢恶性肿瘤是女性生殖器官三大恶性肿瘤之一，五年存 活率较低，同时卵巢组织复杂，是全身各脏器肿瘤类型最多的部位。卵巢恶性肿瘤种类繁多、分类复杂，较常见的病理形态类型有4种：
①卵巢上皮性恶性肿瘤：常见有浆液性囊腺癌、 未分化癌；
②性索间质恶性肿瘤：常见有未成熟囊性畸胎瘤、 内胚窭瘤；
③生殖细胞恶性肿瘤：常见有颗粒细胞瘤；
④转移性肿瘤：常见有库肯勃瘤。
所以在查找形态学编码时，要注意其形态学特点，避免查找错误。原发性卵巢恶性肿瘤的临床分期：
I期：肿瘤局限于卵巢；
II期：一侧或双侧卵巢肿瘤，伴 盆腔内扩散；
Ⅲ期：一侧或双侧卵巢肿瘤，伴病理证实的盆腔 外的腹腔转移和(或)区域性淋巴结转移。
Ⅳ期：超出腹腔外 的远处转移。
卵巢恶性肿瘤的疾病分类卵巢恶性肿瘤的部位编码， 肿瘤-卵巢恶性原发：C56；恶性继发：C79.6。
乳腺囊肿
乳腺囊肿正常乳腺导管以乳头为中心向后 排列，反复分支逐渐变细，从大乳管，分支为中小 乳管，最后为乳腺小叶内的终末导管，与腺泡相通。 乳腺囊肿由乳腺终末导管和小导管高度扩张而形 成。囊肿顶部呈蓝色，故又称蓝顶囊肿。
在索引中查：
-囊肿
--乳房
---N60．0；
或，
-囊肿
--蓝顶(乳房)
---N60．0。
弥漫性囊性乳腺病
在索引中查：
囊性
-乳房
--N60．1；
乳腺病，乳房病一弥漫性囊N60．1，其含义是乳腺导管上皮细胞增生，导管扩张，但未形成囊肿。
再查：
纤维囊性
-病
--乳房N60．1，即以导管 扩张为主伴有纤维组织增生，也分类于N60．1。
查： 乳头状瘤一囊性，乳房N60．1，此处的乳头状瘤是 导管上皮增生和扩张，增生的上皮从管壁多处呈乳 头状突向腔内，形成乳头状瘤的形状，并非肿瘤， 而是乳腺囊性增生的一种形式。
乳房纤维囊性乳腺病
在索引中查：
-纤维囊性乳腺病，
--乳房(慢性)(囊性)(弥漫性)(周期性)(节段性)
---N60．2。
核对卷一N60．2下面的“不包括”： 乳房纤维腺瘤(D24)，提示乳房纤维腺瘤和乳房纤维囊性乳腺病N60．2有共同的病理基础。
乳房纤维腺瘤是在雌激素的长期刺激下，引起乳腺腺上皮组织和纤维组织过度增生，结构紊乱形成的良性肿瘤，而N60．2是乳腺腺上皮组织和纤维组织过度增生，但未形成肿瘤。
乳房纤维硬化
在索引中查：
-纤维硬化病
--乳 房N60．3；
-纤维化，纤维变性
--乳房N60．3。
N60．3 的含义是纤维组织高度增生，乳房失去正常结构。
乳腺癌疾病编码
肿瘤的第1个分类轴心是动态，第2个轴心是部位。每份病例不管是在入院还是在手术记录中都应表明肿瘤 的具体部位，如左乳 11 点钟方向、内上象限、 外下象限等。
对于乳腺癌疾病诊断编码中，还需注意 C50.8 乳房交搭跨越恶性肿瘤编码的使用。当一个恶性肿瘤在一个三位数类目内存在 交搭跨越 2 个或更多相邻部位并且起源不能确定的时候，应分类于亚目 .8 中，除非此组被索引到明确的归类。
案例患者女性， 86 岁，主因右乳晕破溃年，右乳晕处肿物 月人院。择期行右乳房次全切除术，术后病理为右乳晕皮肤上皮源性恶性肿瘤，考虑为基底细胞样鳞状细胞癌。 临床诊断为右乳晕鳞状上皮癌。
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解析：肿瘤的第1个分类轴心是动态，第2个轴心是部位。首先确定主导词"癌"查到鳞状细胞癌编码M8070/3; 再查肿瘤-皮肤一乳房，得出乳房皮肤恶性肿瘤编码 C44.5 ，核对卷一，编码正确。乳房次全切除术 ICD-9-CM-3 编码 85. 23。
乳腺癌手术术式及编码
在 ICD-9-CM-3 手术编码中， 手术名称主要构成成分如下：（范围）部位 + 术式 + 入路 + 疾病性质，但部位和术式是手术 操作名称的基本成分，也称之为核心轴心 [1,2]。
针对乳腺良性肿瘤（疾病诊断编码 D24）采用的乳房病损局部切除术（ 不分单双侧）， 手术编码为 85.21。查找编码：确定主导词， 切除术、病损 ( 局部的 )、皮肤、乳房 85.21， 核对 85.21。
乳腺癌的治疗方法多种多样，但是最主要的治疗方法还是手术治疗。目前国内有 4 种主流手术术式包括：
- 单双侧单纯乳房切除术
- 单双侧改良根治性 乳房切除术
- 单双侧根治性乳房切除术
- 单双侧扩大根治性乳房切除术
下面对上述 4 种手 术术式所采用的 ICD-9-CM-3 手术编码进行详细的分析。
①单侧、双侧单纯乳房切除术编码为 85.41/85.42。
查找主导词：
乳房切除术 ( 完全 )( 预防性 )( 单纯 )( 单侧 )85.41，双侧的 85.42，核对 85.41/85.42，编码正确。
此次手术只进行全乳房的切除， 不伴随着淋巴结的清扫和胸大肌、小肌的切除以及胸壁的切除， 适用于原位癌及良性肿瘤和男性乳房发育等病灶。
②单、双侧改良根治性乳房切除术，在 ICD9-CM-3 中又名单、双侧扩大的单纯乳房切除术，单、双侧扩大的单纯乳房切除术，单、双侧纯乳房切除术伴区域性淋巴结切除术编码均为 85.43/85.44。
查找主导词：乳房切除术 ( 完 全 )( 预防性 )( 单纯 )( 单侧 )、改良根治的 ( 单 侧 )85.43，双侧的 85.44，核对 85.43/85.44， 编码正确。
此手术采用的全乳房切除 + 淋巴结清扫，不伴随胸大肌、小肌的切除以及胸壁的切除。
③单、双侧根治性乳房切除术，在 ICD-9-CM-3 中又名单、双侧 乳房，胸大肌和区域淋巴结（腋、锁骨、锁骨 上）切除术；单、双侧根治性乳房切除术编码 为 85.45/85.46。查找主导词：乳房切除术 ( 完 全 )( 预防性 )( 单纯 )( 单侧 )、根治性 ( 霍尔斯特德 )( 迈耶 )( 单侧 )85.45，双侧的 85.46，核 对 85.45/85.46，编码正确。
此手术采用的 是全乳房切除 + 淋巴结清扫 + 胸大肌的切除，但 不伴随胸壁的切除。
④单、双侧扩大根治性乳房切除术，在 ICD-9-CM-3 中又名乳房、肌和淋 巴结 ( 腋窝、锁骨、锁骨上、乳房内和纵隔的 ) 切除术；单、双侧扩大根治性乳房切除术编码 为 85.47/85.48。
查找主导词：乳房切除术( 完 全 )( 预防性 )( 单纯 )( 单侧 )、扩大的、根治性 ( 胸膜内法 )( 单侧 )85.47，双侧的 85.48，核对 85.47/85.48，编码正确。
此手术采用的是 全乳房切除 + 淋巴结清扫 + 胸大肌 + 乳房内侧的胸壁一并切除。
文章采编自：
《妇科常见编码问题梳理》徐丽娟
《探讨妇科常见肿瘤的编码》，中国实用医药杂志，作者：余璇瑜、李彤、黄亚容；
中国病案，《乳腺增生症ICD一1 O编码案例分析》作者：段庆江，钱虹
临床普外科电子杂志，《乳腺癌的疾病诊断和手术编码浅析》
来源：医有数
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