核酸阳性，发烧咳嗽，就一定不是无症状感染者吗？
失控中的上海疫情，无症状感染者比例进一步上升
4月5日，上海卫健委发布疫情通报称，2022年4月4日0—24时，上海新增本土新冠肺炎确诊病例268例和无症状感染者13086例，单日新增首次突破万例。
其中，无症状感染者占比进一步升高，达到了98%。
上海这波疫情有两个问题引发了热议，
一个是严重失控；
另一个就是超高比例的无症状感染者，一直维持在95%以上，远高于其他地区和全国平均水平。
这是怎么回事呢？
很多人认为，上海采取了与全国不同的诊断标准，将影像学上没有肺炎表现的轻症患者归到了无症状感染者中。
支持这种观点的一个“强有力”证据是，社交媒体上很多人报告称，自己新冠核酸检测阳性，而且明明有明显的发烧咳嗽，却被通报为无症状感染者。
这个证据真的“强有力”吗？
核酸阳性，有发烧咳嗽症状就一定是确诊病例吗？
要搞清楚这个问题，我们还是从认真学习相关诊断标准开始吧。
涉及新冠病毒感染者诊断和分类的国家文件有两个，一个是2022年3月15日发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》；另一个是2021年5月14日发布的《新型冠状病毒肺炎防控方案(第八版)》。
无症状感染者的发现与管理
在我国，无症状感染者由于没有临床，即疾病表现，并不被认为是病人，因而在指导临床病例诊断治疗的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》并不涉及；而是归在《新型冠状病毒肺炎防控方案》中进行管理。
《新型冠状病毒肺炎防控方案(第八版)》第四部分“疫情监测”之“2.无症状感染者发现报告”中给出了无症状感染者的定义：
是指新冠病毒病原学检测呈阳性但无相关临床表现者。
并指出无症状感染者的发现：
主要通过密切接触者和密接的密接、入境人员、高风险职业人群等重点人群核酸检测、传染源追踪、流行病学调查、人群筛查等途径发现。
对于无症状感染者的管理：
应在 2 小时内通过中国疾病预防控制信息系统进行网络直报，并在 2 小时内转运至定点医疗机构进行集中隔离医学观察。如后续出现相关症状或体征需在24 小时内订正为确诊病例。
然后，在第五部分“疫情处置”之“3.无症状感染者”中进一步细化了相关管理规定：
应当在定点医疗机构进行集中隔离医学观察 14 天，原则上连续 2 次标本核酸检测呈阴性者（采样时间至少间隔 24 小时）可解除集中隔离医学观察；核酸检测仍为阳性且无相关临床表现者需继续集中隔离医学观察，在观察期间连续 2 次核酸检测阴性可解除集中隔离医学观察。 集中隔离医学观察期间，应当开展血常规、CT 影像学检查和抗体检测；符合诊断标准后，及时订正为确诊病例。解除集中隔离医学观察的无症状感染者，应当继续进行14 天的居家医学观察并于第 2 周和第 4 周到定点医疗机构随访复诊。
确诊病例诊断标准
按照《新型冠状病毒肺炎防控方案(第八版)》的定义，“无症状感染者是指新冠病毒病原学检测呈阳性但无相关临床表现者”字面意思上可以理解为只要“新冠病毒病原学检测（主要是核酸）呈阳性”，并有“相关临床表现”，就不应该被归类为无症状感染者，而是属于临床病例。
这也是社媒上很多人抱怨自己明明有明显发烧和咳嗽却被通报为无症状感染者的原因。
但是，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》却给出了临床病例明确的诊断标准。
诊断分为两个“步骤”：
第一步，发现疑似病例。
标准包括,有下述 流行病学史中的任何1 条（接触病毒），且 符合临床表现中任意 2 条
（如果） 无明确流行病学史的，符合临床表现中的3 条；或符合临床表现中任意 2 条，同时新型冠状病毒特异性IgM抗体阳性（近期接种过新型冠状病毒疫苗者不作为参考指标）。
流行病学史
①发病前 14 天内有病例报告社区的旅行史或居住史；
②发病前 14 天内与新型冠状病毒感染者有接触史；
③发病前 14 天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；
④聚集性发病（14 天内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现 2 例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。
临床表现
①发热和（或）呼吸道症状等新型冠状病毒肺炎相关临床表现；
②具有上述新型冠状病毒肺炎影像学（主要是CT）特征；
③发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。
第二步，对疑似病例确定诊断。
疑似病例具备以下病原学或血清学证据之一者:
（1）新型冠状病毒核酸检测阳性；
（2）未接种新型冠状病毒疫苗者新型冠状病毒特异性IgM 抗体和 IgG 抗体均为阳性。
按照上述诊断标准，即使新冠病毒核酸检测阳性，想要获得确诊：
或者，有新冠病毒接触史+总共三项临床表现中的两项；
如果没有新冠病毒接触史，则 需要同时具备全部三项临床表现。
这样，核酸阳性，并有明显发烧、咳嗽，即使是在上海这样的疫区（假定有病毒接触史），还至少需要或者有新型冠状病毒肺炎影像学特征；或者符合“发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少”之中的一项。
这也就意味着，即使核酸阳性，有明显咳嗽和发烧，要想获得确诊，必须要进行影像学检查或血常规检查中的至少一项，并符合标准。
像上海这样大规模核酸筛查发现了大量阳性者，按照《新型冠状病毒肺炎防控方案(第八版)》只能暂时以无症状感染者进行集中隔离管理。
如果集中隔离期间没有进行影像学和血常规检查，或者做了不符合诊断标准，则不管有没有症状，都不能获得确诊。
轻型病例确诊更是只有“华山一条路”
奇葩的是，现行诊断标准中，轻型病例想要获得确诊条件更严苛。
根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》临床分型中轻型标准：
临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。
这样，按照前述诊断标准，如果没有病毒接触史，即使核酸阳性，则 必须符合全部三项临床表现，包括“具有新型冠状病毒肺炎影像学特征”。
这也就意味着， 没有病毒接触史的话，根本不存在确诊轻型病例的可能，只有存在影像学可见肺炎表现的才能确诊，而确诊就只能是普通型，或更严重的类型，不可能是轻型。
这也就意味着， 确诊轻型只有“华山一条路”，必须同时具备：
病毒接触史；
咳嗽或发烧等临床症状；
发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。
三者缺一不可。
比如，即使核酸阳性，有发烧、咳嗽症状，CT上没有肺炎表现，如果做出上图所示的血常规结果中，有“白细胞计数高于10”或“淋巴细胞计数高于3.2（有的标准是4）”中的一条，照样不能确诊。
我错了
总之，通过上述认真学习，我终于体会到，原来上海才是真正掌握了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》有关诊断标准的精髓，那些做了CT却没有肺炎表现，或者根本没有做CT的所有核酸阳性者只能“堆”进无症状感染者这个大框中。
哪怕其中有发烧、发烧等症状的不大符合《新型冠状病毒肺炎防控方案(第八版)》中有关无症状感染者的定义。
要想获得轻型确诊病例的诊断，实在太难了。
通过上述认真学习，我也认识到，前面我在这方面的认识也是大错特错了。返回搜狐，查看更多
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