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引用本文
作者单位：
作者： 陈伟明 张铮铮 陆国平
单位：复旦大学附属儿科医院重症医学科
通信作者：陆国平
摘要
近年长期机械通气的人群数量快速增长，且长期滞留重症监护室，疾病负担重，病死率高，家庭和社会也越来越关注这一特殊群体。美国和加拿大针对儿童家庭机械通气发布了管理共识，但国内外医疗资源配置差异很大，以家庭为中心的管理方案，在国内现阶段仍比较困难。本文总结国内外儿童长期机械通气的现状，希望借鉴国外经验，更好地帮助国内儿童长期机械通气患儿。
随着医疗技术的进步，危重患儿的存活率越来越高，抢救成功的患儿从急性危重症逐渐过渡到慢性危重症。这些慢性危重症患儿中，有部分人群仍需要长期依赖于呼吸机支持通气。长期机械通气(prolonged mechanic ventilation，PMV)的原因很多，涉及神经系统、呼吸系统、遗传代谢等多系统，且病因复杂[1 -2 ]。但PMV会导致住院费用、并发症发病率及病死率增加[3] 。为了更好地研究儿童PMV人群的特征及预后，本文将总结儿童PMV的概念及国内外现状，为更好地管理儿童PMV提供参考。
1 PMV的概念
PMV的概念，在实际临床应用中十分混乱，目前尚没有统一标准来定义"长期"。2005年美国呼吸治疗医学指导协会(the National Association for Medical Direction of Respiratory Care，NAMDRC)的专家共识将PMV定义为[4] ：需要连续使用有创或无创机械通气≥21 d，且每日机械通气时间≥6 h。但查阅文献发现，这个标准定义并没有被广泛参考执行。Rose等[5] 的研究中纳入了419篇PMV文献，只有2.9%应用了NAMDRC的定义。且不同的研究提出的PMV概念差异很大。例如，2017年Béduneau等[6] 的研究，在首次撤机尝试后，成功撤机所需时间每增加1天均伴随着死亡风险的增加，因此根据撤机与预后的关系，将撤机分为短期、困难及延迟撤机。Rose等[5] 报道，PMV的"长期"有37种时程，从72 h到3个月不等。描述PMV的词汇多达716种，而真正用到"PMV"的只有34.1%。
值得注意的是，NAMDRC提出的PMV定义人群是成人，儿科的PMV没有明确规定。查阅儿童PMV研究的文献，目前常用的"长期"临界值为7 d、14 d、21 d。其中连续机械通气时间>7 d定义为PMV[7-11 ]，并且研究发现，合并危重症多发性神经病(critical illnesspolyneuropathy，CIP)和危重症肌病(critical illnessmyopathy，CIM)的患者机械通气时间较对照组长。另外Bagri等[12] 发现营养不良患儿的机械通气时间相对较长。使用>14 d定义PMV的人群主要集中在急性肺损伤[13-15 ]，与病死率的增加有密切关系，并且超过15 d是拔管失败的独立影响因素。>21 d的机械通气可显著增加病死率[16-18 ]，合并遗传代谢病或慢性并发症的比例高达85%，符合这个定义的PMV患儿占全部机械通气的9%。Sauthier等[19] 的综述报道，儿童PMV的研究与成人类似，纳入的87篇文献中，PMV时长在6 h~3个月不等。在NAMDRC定义的基础上，对儿科PMV概念进行了调整：强调21 d的连续机械通气(包括无创通气)，且每天≥6 h；尝试撤机阶段，如果机械通气中断<48 h，则继续按照连续机械通气计算。
儿童PMV的定义对于研究PMV非常重要。PMV的"长期"和患儿撤机成功与否、并发症、病死率等都密切相关。另外，PMV后期的管理决策，如气管切开时机、呼吸机模式等均离不开PMV的定义。未来大规模前瞻性PMV队列研究势在必行。
2 PMV的发生率和预后
成人流行病学研究估计，根据>21 d为界的PMV占所有需要机械通气成人的比例不到10%。美国的一项研究表明，与过去10年相比，PMV人群比例正在以接近两倍的速度增长，美国PMV的发生率为3%~7%[4] 。2002至2006年，英国的一项调查显示，每100例接受机械通气的患者中有6例PMV[20] 。2015年发表在Lancet 的系统综述提到，PMV的1年病死率为59%，其中美国为73%[21] 。我国台湾地区为45%(2010年)[18] 。中国大陆首个多中心PMV的横断面调查显示(根据>21 d为界)，研究当天已有45%的机械通气患者接收了≥21 d的机械通气，新纳入PMV患者的比例为5.2%，与美国和英国的发生率相似[22] 。入组后28 d的临床结局，19.7%在ICU死亡。只有22.9%脱机成功，低于美国(43%~53%)和我国台湾地区(64.2%)。美国和我国台湾地区较高的撤机率可能与当地多学科专业人员的介入治疗有关，如呼吸治疗师等。
儿童PMV病例数亦呈逐年上升趋势。相关研究集中在欧美地区及我国台湾、香港地区。但定义的"长期"不明确，发生率的报道主要根据家庭机械通气的随访病例进行推测，故机械通气大多在3个月以上。欧洲地区大数据研究显示，2005年家庭机械通气的平均发生率为6.6/10万[ 20] 。2007年，意大利的一项多中心研究显示，儿童家庭机械通气约为4.2/10万[ 23] 。2009至2010年美国儿童(≤18岁)家庭机械通气为(4.7~6.4)/10万，有创家庭机械通气约5 000例[ 24] 。我国香港地区1997至2015年，儿童PMV从2例增加到96例，数量增幅明显[ 25] 。我国台湾地区2005至2011年，>21 d的PMV共登记1 019例[ 18] 。我国大陆地区儿童PMV的研究罕见，2015至2017年，复旦大学附属儿科医院共登记30例PMV患儿接受居家培训，15例患儿回归家庭，1例因原发病进展死亡[ 26] 。回顾以上文献数据，儿童PMV人群正在呈倍数级增加，而PMV儿童的预后与成人相似，伴随高病死率，且不同国家地区之间的差异较大。2016年美国胸科协会提到，儿童家庭机械通气总体病死率为27.5%，其中18%~20%为可避免的意外死亡，如意外脱机、痰栓堵塞等[ 27] 。美国加利福尼亚州的一项家庭机械通气长达22年的随访中(990例)，病死率为21%，其中仅34%为疾病进展所致，而49%为意外死亡，1/5与气道因素有关[ 28] 。2013英国地区长达15年的家庭机械通气随访人群(144例)，病死率为5%(6例为疾病进展，1例脱机意外死亡)，撤机率19%，26%过渡到成人PMV[ 29] 。2011年意大利的一项全国调研显示，家庭机械通气病死率为18%，撤机率为8%[ 23] 。我国台湾地区6年中1 019例儿童PMV病死率高达37%，1年、2年和5年的病死率分别为32%、37%和47%。与死亡相关的因素包括年龄、并发症、原发病以及机械通气使用时间[ 18,30] 。
3 PMV的临床管理研究
需要机械通气的儿童中，尚没有明确的临床指标在预测PMV发生方面具有较高的敏感度和特异度。但通过研究PMV的人群特征，可获取PMV的高危因素，包括：(1)病因：神经肌肉疾病，不论中枢或外周，尤其是累及到脑干损伤；气道和肺部疾病，从气道到肺泡的整个呼吸道疾病均可导致PMV；其他尚有心脏、代谢、心理等均是反复撤机失败的原因；(2)撤机失败史：撤机失败直接导致机械通气时间延长；(3)疾病状态：包括患者疾病的危重程度、营养状态以及特殊药物使用等。值得一提的是，近年广泛关注的ICU获得性衰弱(ICU acquired asthenia，ICU-AW)，研究表明，ICU-AW可导致患者长期依赖呼吸机，CIP/CIM的患者机械通气时间中位数为34 d，而不合并CIP/CIM的中位数为14 d[31] 。埃及的一项研究，纳入105例ICU患儿，32.4%合并CIP/CIM，其中62.1%的患儿发展为PMV并死亡[11] 。因此，CIP/CIM可能成为PMV的一个预测因子。ICU-AW一旦发生，现阶段最有效的治疗就是早期康复。但国内医护人员对机械通气患儿早期活动的认知和态度处于偏低水平，临床实施较差。
3.2 PMV的多学科管理团队
对潜在PMV患者或PMV早期阶段进行积极干预，充分做好撤机前的准备。目前国际上主流的干预手段为气管切开，转至撤机中心或长期急症护理机构(long-term acute care facilities，LTACs)。PMV患者，由于疾病的复杂性，没有单一的某种干预预防和治疗，临床实践表明，多学科团队(multi-disciplinary team ，MDT)早期参与，规范化的撤机和早期运动康复，比无序的治疗能更加有效地促进PMV患者的功能恢复。从美国ICU医疗体制及PMV指南制定上，不难看出其MDT团队参与人员，包括原发病相关的专科医师(如呼吸科、神经科等)，ICU医师、五官科医师、心理科医师、呼吸治疗师、药剂师、康复师、营养师、游戏治疗师、社工等为PMV患者制定的个体化治疗方案，规范化实施镇静镇痛、心肺脑保护策略、危重症营养策略、早期康复、心理支持等，减缓或阻止PMV患者的器官功能障碍。
目前国内MDT处于起步阶段，一方面人力配置不足，另一方面缺乏专业技术及专业知识，临床实践效果欠佳[32] 。
3.3 PMV的ICU后收治场所
进入PMV阶段，且病情稳定的患者，ICU显然不是最佳的长期收治场所，不仅费用高，而且有院内感染的风险，尤其是对儿童心理和情感的考验。国外常见的PMV收治场所，除了ICU以外，还有LTACs、护理中心(nursing home)以及家庭等。PMV患者管理场所的利弊比较见表1 。
2016年美国胸科协会对于儿童PMV的照护地点选择，根据患儿及家属的需求，建立了以家庭为中心，社区医疗为基础的模式，尽可能满足患儿家庭、社交、学习等要求，同时实现成本效益最大化。目前美国、英国、意大利等欧美地区儿童PMV以居家照护为主[1,29,33] 。随着便携式呼吸机的发展，我国目前越来越多的患儿选择离开ICU，回归家庭或撤机康复中心等照护机构。我国台湾地区，为了达到ICU床位合理使用，2000年制定了一套完整的评估和转运制度[18] 。要求超过21 d的机械通气患者，须从ICU转至呼吸护理中心；如果使用呼吸机超过63 d，必须转运到呼吸病房，而后情况稳定居家护理。由于有社会福利保障，我国台湾地区儿童PMV大部分住在呼吸病房。截止2017年，我国台湾地区约有1 000多例PMV患儿。
我国大陆地区儿童PMV长期滞留ICU，出院(尤其是回归家庭)需要对家庭照护人员进行一系列的教育培训工作，但培训质量无法监控，PMV出院后意外死亡的发生不是偶然事件。同时社区医疗质量参差不齐，在目前医患关系下，很容易出现不可控制的局面。为解决这一问题，近年江浙沪地区建立了儿童重症康复病房，类似于美国的LTACs，在亚重症监护背景下，提供ICU的所有服务(不包括急性危重症)，并对包括PMV在内的慢性危重症人群提供运动康复治疗，改善该类患儿的预后，并帮助其过渡至家庭。2020年复旦大学附属儿科医院牵头成立全国儿童PMV协作组，建立儿童PMV专病电子数据库，制作家属教育培训系列视频及APP，为家属及照护者提供急救培训，同时联合多学科搭建儿童PMV人群的出院后随访工作，在一定程度上推动了中国儿童PMV的管理工作。
4 小结
儿童PMV病例的增加是后ICU时代来临的标志之一，也是医疗技术发展所面临的瓶颈问题。除了生命支持设备的依赖以外，PMV儿童还面临着心理、家庭、社会等多方面的问题。建立适合国内情况的PMV儿童管理流程有利于延长这类特殊患儿的生存周期并改善生活质量。
参考文献（略）
专家简介：陈伟明
复旦大学附属儿科医院儿童急诊及重症医学科副主任医师。
中国重症血液净化协作组委员小儿学组副组长，中国医师协会内镜医师分会儿科呼吸内镜专业委员会委员，中国医师协会儿童救援分会委员，上海市器官捐献专业委员会委员，美国心脏协会儿童高级生命支持（PALS）主任导师。
主要研究方向为儿童急诊及重症呼吸临床及机制研究。主持完成申康医院发展中心急诊流程建设课题1项，主持及承担上海市卫生局呼吸机依赖课题、市科委脓毒症系统防治项目及申康三年行动计划重大临床项目共3项课题。参与编写《儿童急诊与重症医学临床技术》、《实用儿童重症医学》等专著 。在国内权威、核心杂志及国外SCI等专业期刊以第一或通讯作者发表学术论文十余篇。
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