近日，记者在走访庆阳市各大医院时发现，各医保结算窗口病人住院出院办理、医疗报销工作井然有序。正在市人民医院医保结算窗口办理结算手续的张大爷告诉记者，他被诊断为慢性病，常年需要住院、拿药，这两年医保环境有了很大改善，住院期间，各项检查和医生的用药都比较合理，费用报销比例也很高，自己再也不会为住院和买药的事发愁了。
“住院难”“看病贵”问题能得到有效缓解，缘于庆阳市近年来不断深化DRG医保付费方式改革和医保基金监管方式创新，真正实现了群众得实惠、医院能发展、基金可持续。
记者从市医疗保障局了解到，自2019年庆阳市成为医保DRG付费国家试点城市以来，各试点医疗机构平均住院费用明显下降、病案数据管理质量不断提高、不合理医疗费用增长得到控制，实现了“医、保、患”三方共赢。
“以前，按服务项目付费是各大医院应用最广泛的基本医疗保险支付方式，患者看病住院时，医生开的每一项检查和处方单，都是医院的一份收入。”市医疗保障局相关负责人告诉记者，虽然这种付费方式符合过去我国医疗卫生体制的实际情况，但其存在的问题也非常明显。由于部分医院通过提供更多的医疗项目来获得收入，“大处方”“大检查”等过度医疗行为普遍存在，导致医疗费用快速增长，不仅浪费医疗资源，还会使参保人多花钱，医保基金多花钱。
而DRG付费制度，是对各疾病诊断相关分组制定支付标准，预付医疗费用。在DRG付费方式下，依诊断不同、治疗手段不同和病人特征不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，医保不再按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。
“这种付费方式比过去的按照项目服务付费更科学，更加管用高效，患者使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本，而不是医院获得收益的手段。”市医疗保障局相关负责人说。
庆阳市第二人民医院2019年被确定为国家DRG支付方式改革试点单位，2021年9月启动DRG实际付费。进入实际付费阶段后，医院通过健全工作机制、强化信息保障、提升病案质量、优化数据指标等措施，DRG付费制度在医疗机构管理效率和服务质量提升方面成效初显。
截至今年4月，庆阳市第二人民医院共有DRG病种487种，覆盖率达81%。医保补偿人次12784例，纳入DRG结算11193例。共支出医保基金5897.9万元，DRG支付病例医保基金4782万元，基金覆盖率达81.1%。患者次均住院费用6492元，同比下降18%，环比下降6%。
“DRG付费针对的是医保与医院之间的结算，患者可能初期感觉并不明显，但对医院来说，是一场彻底的改革。”市第二人民医院院长姚志瑞说，在DRG付费模式下，医院的医疗收入不再是简单的收费，医院在管理上更要遵循合理用药、合理治疗、合理检查、合理收费的原则。这就要求医院要主动去进行变革，从而降低医疗费用，节约医疗资金，也让患者减轻医疗负担，实现患者、医院、医保三方共赢。
据了解，DRG付费制度改革是一项复杂的系统工程，涉及面广、政策性强、技术难度大。为此，我市成立了医保DRG付费制度改革工作领导小组，下发《庆阳市DRG付费国家试点工作实施方案》，通过前期准备、模拟运行、实际付费三个工作阶段，梳理出了20余项具体工作任务，深入开展DRG付费制度改革实践探索。借助DRG付费国家试点技术指导组专家力量，整合本地业务骨干，组建专家团队，以责任化的保障机制和行业主推、医院主动的协同机制，有力推动DRG付费工作广泛开展。
同时，庆阳市医疗保障局联合市卫生健康委多次邀请省内外从事病案、医保管理的专家，对本地医院和医保相关人员，开展多种形式的医保DRG付费业务知识、结算办法和业务系统操作培训，为DRG付费在医保中全面开展应用奠定了坚实基础。
从2021年9月1日起，庆阳市已有12家医疗机构进入实际付费，实现了月度结算的正常运行，完成了年度清算，清算付费总额2.24亿元。2022年实际付费机构数量扩围到13家，医保基金占比达到62.8%。医疗机构按DRG付费病种覆盖率达到92%。医疗机构现有病例覆盖DRG病组占比94.5%。 按照《庆阳市DRG三年行动计划实施方案》要求，到今年底或明年年初，我市实际付费的医疗机构将达到26家，医保基金占比达到65%以上，病种覆盖率达到92%以上。
这也意味着庆阳市以往按项目付费导致过度医疗、医院粗放发展、医保被动买单和患者看病负担重的后付制时代结束了，对医保部门、医院、患者而言，这都是一场影响深远的医保生态变革。
DRG付费改革，提高了全市医保数据标准化水平和医保部门数据决策管理水平，形成了对医保基金支付的常态化监测监管，在促进基金使用效率提高和治理能力提升方面成效明显。
2021年，庆阳市城乡居民医保基金当期结余1.36亿元，医保基金正式步入规范、高效、平稳运行轨道。医保部门对医疗机构的总量管控也转向按病组管控，各医疗机构主动控费意识明显增强，13家定点医疗机构2021年9月至12月平均住院费用从5805.55元下降至5748.8元，平均下降56.75元，部分医疗机构下降幅度达500元以上，平均住院时长、医疗机构药占比、耗材占比等均大幅下降。
庆阳市医疗保障局相关负责人介绍，DRG付费改革对医疗机构发展理念、医疗管理模式的引导作用明显，医疗服务供给质量逐步提高，群众看病负担进一步减轻，医保基金使用效能和参保患者就医体验感、获得感明显提升。我市将按照《DRG支付方式改革三年行动计划》要求，继续优化和完善DRG支付方案，扩大DRG付费实施范围，健全完善以DRG付费为主，按床日、按人头付费等为补充的多元复合式支付方式，全面提升DRG付费方式运行质量，推动全市医保支付方式改革向纵深发展。
(作者：黄飞)返回搜狐，查看更多
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