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乘封破浪,直济沧海——第三届中国西部左心耳封堵高峰论坛第三日如约而至,共论WATCHMAN封堵器进阶应用技巧

原标题:乘封破浪,直济沧海——第三届中国西部左心耳封堵高峰论坛第三日如约而至,共论WATCHMAN封堵器进阶应用技巧

2022年7月23日,由中国老年保健医学研究会心脏学会主办、陆军军医大学第一附属医院承办的第三届中国西部左心耳封堵高峰论坛(WCS 2021)会议第三日如约而至!本日会议中,除WATCHMAN FLX™封堵器中心经验分享以及LAAC前沿进展专题分享外,还有11个精彩病例共同参与LAAC复杂病例大赛的角逐,新一批西部左心耳封堵联盟增补委员及WATCHMAN™新晋带教专家名单的正式公布更是为我国西部地区左心耳封堵教育及发展提供了全新助力!现在让我们一同回顾本日会议的精彩内容。

开幕式

WCS 2021

开场致辞

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会议伊始,陆军军医大学西南医院宋治远教授在开场致辞中表示,2019年在西安交通大学第一附属医院张玉顺教授等专家的牵头下,中国老年保健医学研究会心脏学会西部左心耳封堵联盟正式成立,并先后于2019年、2020年以及今日分别召开了三届中国西部左心耳封堵高峰论坛,然受疫情影响诸位专家无法全部线下相聚,但在大家的努力配合下,仍有来自多个地区的专家代表相聚一堂共同研讨。作为本次开幕式的重点之一,西部左心耳封堵联盟增补委员授证仪式万众瞩目,此次共有69位新的委员加入到联盟的队伍当中,未来也希望能够有更多专家一同加入、一齐推动西部地区左心耳封堵领域的发展。

西安交通大学第一附属医院张玉顺教授同样在致辞中对诸位专家的倾情参与表示了感谢,并指出,目前全国范围内完成LAAC逾千例的中心数量较少,因此此次能够有机会线下与大家一同相聚,并跟随宋治远教授身临其境学习WATCHMAN FLX™的临床应用实属不易。会议前两日聚焦手术转播,我们不难发现手术质量相较以往已有了明显的提升,这些变化与成长也都由诸位西部左心耳封堵联盟委员与WATCHMAN™带教专家们共同见证,因此未来也希望西部左心耳封堵联盟能够多多举办沙龙、手术转播等学术活动,从而推动各大中心及基层医院中左心耳封堵技术的进步。

四川大学华西 锦医院 曾智教授则表示,本次中国西部左心耳封堵高峰论坛不仅有重庆、四川、贵州、云南等西部地区中心的参与,同时也邀请到东部地区诸位专家一同分享探讨,虽然疫情使得我们无法线下相聚,但通过线上手术直播等形式,也让我们了解了其他中心左心耳封堵临床实践情况,期望未来能够主办更多大型的会议,通过手术演示等丰富的学术形式,使更多基层医生也能够加深对于左心耳封堵技术的了解。

波士顿科学结构性心脏病市场与销售总监胡滨先生在致辞中提到,本次高峰论坛为期三天,让大家领略到了高质量的左心耳封堵技术以及其蓬勃发展的盛况,其中也包括了WATCHMAN FLX™等新产品、新技术的展示以及最新临床动态、学术板块的分享,均展现出了规范化左心耳封堵的魅力,未来波士顿科学也将继续加快新产品、新技术的引入,推动基层左心耳封堵的规范化管理和推广,为左心耳封堵的规范化源源不断提供动力。

授证仪式

左心耳封堵技术在各位专家的引领下、在诸位同道的积极参与与支持下,其队伍一直在不停壮大,近一两年中,西部地区也涌现了一大批独立且优秀的左心耳封堵术者,为我国西部地区卒中防治工程持续添砖加瓦。此次借助第三届中国西部左心耳封堵高峰论坛的平台,新一批西部左心耳封堵联盟增补委员名单及WATCHMAN™新晋全球带教专家名单正式隆重揭晓!

新晋全球带教专家名单(按姓氏拼音排序)

何 璐 西安交通大学第一附属医院

胡永平 楚雄彝族自治州人民医院

匡晓晖 云南省第一人民医院

李华康 陆军军医大学西南医院

凌智瑜 重庆医科大学附属第二医院

孙守刚 兰州大学第二医院

谭 虎 陆军军医大学新桥医院

王沛坚 成都医学院第一附属医院

谢学刚 西安交通大学第一附属医院

杨国澍 成都市第三人民医院

姚 青 陆军军医大学西南医院

于世勇  陆军军医大学新桥医院

郑 曦 南充市中心医院

周 纬 贵州医科大学附属医院

周贤惠 新疆医科大学第一附属医院

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此次,宋治远教授张玉顺教授共为69位西部左心耳封堵联盟增补委员以及15位中国西部左心耳封堵联盟新晋带教专家正式通过云端或线下形式正式颁发了证书,而这也意味着将有更多优秀的一线术者加入到左心耳封堵技术规范化发展普及及教育事业当中,也期待未来诸位专家能够继续为西部地区左心耳封堵技术的进一步发展贡献出自己的一份力!

“日新月异,封动心弦”

——LAAC前沿速递

WCS 2021

简短的授证仪式过后,本日迎来的第一个学术专场聚焦LAAC前沿进展,特邀四川大学华西上锦医院曾智教授、兰州大学第二医院胡浩教授、陆军军医大学西南医院郭燕丽教授、山西省心血管病医院李小明教授以及重庆大学附属中心医院肖骏教授担任主持嘉宾;贵州省人民医院张长海教授、黔南州人民医院曾安宁教授、成都市第三人民医院杨国澍教授、重庆市人民医院张浩教授以及玉溪市人民医院杨明教授担任讨论嘉宾。

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目前LAAC已步入快速发展期,临床医师对LAAC的疗效与安全性也都普遍认可,对此,宋治远教授首先在讲课中指出,如今国产器械研发呈“百家争鸣”之势,未来随着相关研究结果的公布与培训的落实,循证医学证据将更加充分、临床适应证选择将更加合理、技术操作与术后管理也将更为规范。张玉顺教授则将临床中常见的结构性心脏病+LAAC的一站式治疗方式结合中心经验进行了汇总,并强调ASDO+LAAC是安全有效的,ASD+持续性AF、ASD+PAF、RF或LAAC也是没有争议的,但由于目前仍缺少相关大数据,因此在手术前必须与患者充分沟通,并根据患者具体情况选择放款适应证或严格把控适应证。TEE在LAAC中的应用至关重要,郭燕丽教授表示,随着LAAC的成熟与发展,常规超声和TEE在术前评估、术中引导监控、术后即刻评估和动态随访环节中均不可替代,尤其是在判断封堵器脱落、封堵器血栓、封堵器相关赘生物或周围组织损伤时,均能有效监测LAAC相关并发症的发生。曾杰教授结合诸多指南共识以及不同类型封堵器的循证医学证据,就临床LAAC封堵器的选择进行了阐述,同时结合多个临床病例,就大家较为关心的解决患者心耳深度问题的相关技巧进行解答。陶四明教授则以左心耳封堵并发症的预防及处理为题,针对心包积液、心包填塞、气栓及血栓等栓塞事件、急性心梗、封堵器脱落、DRT、血管并发症以及腹壁血肿等情况的预防及处理方式进行了系统梳理,强调术中应规范操作、全面把控手术安全性。

“得心应手,耳术能详”

——LAAC应用经验

WCS 2021

本专场特邀重庆医科大学附属第一医院马康华教授、华中科技大学附属同济医院周强教授、陆军特色医学中心杨成明教授、广东医科大学附属医院陈建英教授、陆军军医大学新桥医院于世勇教授以及谭虎教授担任主持嘉宾;重庆医科大学附属永川医院李志勇教授、遵义医科大学附属医院景松波教授、云南省第一人民医院张曦教授、玉溪市人民医院梁梅教授以及成都医学院第一附属医院刘森教授担任讨论嘉宾。

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陆军军医大学西南医院舒茂琴教授、四川大学华西医院胡宏德教授、重庆医科大学附属第二医院殷跃辉教授、重庆医科大学附属第二医院凌智瑜教授、贵州医科大学附属医院周纬教授以及陆军军医大学西南医院姚青教授均具有丰富的左心耳封堵相关手术经验,此次,他们分别结合自身及中心经验,围绕房颤患者综合管理策略、LAAC中ICE的应用、房颤性心肌病诊治进展、LAAC适应证选择、术中借深度技巧以及术后管理策略等LAAC围手术期话题进行了更为细致且全面地分享,并再次强调了安全性与规范性在LAAC诊疗过程中的重要性。

“利器出鞘,锋芒毕露”

——WATCHMAN FLX™创新器械应用

WCS 2021

WATCHMAN FLX™作为新一代WATCHMAN™封堵器,与WATCHMAN™ 2.5代相比存在许多革新之处,然而目前国内应用WATCHMAN FLX™封堵器的中心数量并不多,因此,本日会议中特别设立“利器出鞘,锋芒毕露”WATCHMAN FLX™创新器械应用专场,以帮助更多更多中心及术者了解WATCHMAN FLX™封堵器的优势与临床操作技巧。

本专场特邀重庆医科大学附属第一医院贾锋鹏教授、重庆医科大学附属第二医院凌智瑜教授、重庆大学附属涪陵医院周音频教授、陆军军医大学西京医院黄海韵教授担任主持嘉宾;陆军军医大学西南医院姚青教授、成都大学附属医院何川教授、云南省第一人民医院匡晓晖教授、六盘水市人民医院李勇军教授、绵阳市中心医院黎东教授、贵州医科大学附属医院周纬教授、西安交通大学第一附属医院何璐教授以及自贡市第一人民医院曹文斋教授担任讨论嘉宾。

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本专场的第一堂讲课,由四川大学华西医院付华教授向大家详细介绍了WATCHMAN FLX™研发背后的故事,他表示,目前WATCHMAN FLX™封堵器已获得多维度的循证证据支持,包括注册研究PINNACLE FLX研究、最大样本真实世界研究SURPASS研究以及Meta分析等,均呈现出了不凡的临床效果,这得益于WATCHMAN FLX™本身优秀的结构设计,包括双排精密倒钩、远端闭合球体以及封堵器技术迭代的骨架设计,使得WATCHMAN FLX™的安全性、密封性以及器械稳定性均进一步提升,如今WATCHMAN FLX™已正式进入中国市场,也期待其未来能够造福更多临床患者。随后,华中科技大学同济医学院附属同济医院周强教授则更进一步,详细阐述了WATCHMAN FLX™封堵器相关循证医学证据进展,并重点针对PINNACLE FLX研究及其1年与2年随访结果、SURPASS研究45天研究结果以及WATCHMAN FLX™封堵器与Amulet封堵器相关荟萃分析研究结果展开了论述,再次凸显出了WATCHMAN FLX™极高的安全性与有效性。四川大学华西医院蒲小波教授则分享了一例WATCHMAN FLX™封堵器在鸡翅型心耳中的应用,并指出,术中形成FLX ball后,结合退鞘法和进伞法,将FLX ball推送至心耳远端展开,展开瞬间抵住钢杆保持向前压力10s以上能使得封堵器充分贴合左心耳,其安全性和易操作性也能够减少医生学习曲线,提高手术安全性与有效性。李华康教授同样选择了一例精彩的临床病例与大家分享了他的使用体会,他提到WATCHMAN FLX™的展开方式多样,形成FLX ball后可进可退,给予了术者更多的操作发挥空间,无论是展开或是回收封堵器,均非常流畅丝滑,另外封堵器型号也有原来的21~33五种型号,调整为20~35五种型号;压缩比范围调整为10%~30%,兼容性更大,同时也拓宽了治疗范围。谢学刚教授则向大家介绍了一例小分叶鸡翅型左心耳的封堵手术流程,术中选择27 mm WATCHMAN FLX™封堵器进行植入,然在进行牵拉实验时封堵器下缘被拉出,遂回收形成FLX ball后重新调整至上缘小分叶,再次缓慢展开并保持向前压力10s,再次评估符合PASS原则,手术最终顺利完成,谢学刚教授认为WATCHMAN FLX™回收简单、操作简便,尤其对于初学者能够顺利上手。最后一个病例是由曾广伟教授带来的一例ICE指导下的LAAC,患者为房缺修补术后,因此房间隔穿刺较为困难,综合考虑后术中选择在ICE与DSA指导下,选择偏低位置进行穿刺,结合测量结果选用31 mm WATCHMAN FLX™封堵器进行植入,通过ICE直视放伞过程,并从各角度评估封堵器PASS原则后,最终完成封堵器释放。

“乘封破浪,直济沧海”

——LAAC复杂病例报告

WCS 2021

病例大赛作为学习掌握新技术的重要形式之一,备受瞩目。此次共有11家中心共同参与角逐,邀请到陆军军医大学西南医院宋治远教授、西安交通大学第一附属医院张玉顺教授、四川大学华西上锦医院曾智教授、四川大学华西医院付华教授、重庆医科大学附属第二医院殷跃辉教授、空军军医大学唐都医院李妍教授、陆军军医大学西南医院茂琴教授、兰州大学第二医院胡浩教授、四川省人民医院曾杰教授、云南大学附属医院陶四明教授、珠海市人民医院姜小飞教授、重庆医科大学附属第一医院马康华教授以及陆军特色医学中心杨成明教授担任点评嘉宾;陆军军医大学西南医院张志辉教授、陆军特色医学中心方玉强教授、重庆市人民医院冉擘力教授、昆明医科大学第一附属医院华宝桐教授、成都市第一人民医院张俊教授、重庆大学附属三峡医院邵江教授、重庆医科大学附属第三医院钟理教授、重庆大学附属涪陵医院宁林教授、重庆大学附属涪陵医院向立权教授以及陆军军医大学西南医院黄海韵教授担任主持嘉宾。

CASE 1:重庆大学附属中心医院李传伟教授:心源性卒中防治全套解决方案

患者为76岁女性,既往存在冠心病(前降支狭窄50%)、糖尿病、高血压、慢性肾功能不全、腔隙性脑梗塞及贫血,CHA₂DS₂-VASc评分9分,HAS-BLED评分4分。术前TEE测量LA 38 mm、LV 43 mm、EF 58%,卵圆孔未闭;CT分析提示心耳呈敞口、双分叶、反鸡翅状,且有效深度不足,心耳开口22~27 mm,因此拟行PFO封堵、房颤消融联合左心耳封堵一站式手术。术中选择经PFO通道穿间隔,并选择非常规的靠下靠前位点进行穿刺,选择上叶进行封堵,经过全回收及半回收调整后成功植入一枚30 mm WATCHMAN™封堵器,评估符合PASS原则,遂释放。术后结合患者意愿、出血风险、卒中风险决定应用利伐沙班15 mg qd 三个月,术后半月随访窦性心律、Hb 101 g/L。

宋治远教授点评:整个诊疗流程非常规范,在TEE全程引导下完成了手术,心耳呈多分叶状且深度较浅,开始封堵器位置过深导致残余分流较多,重新调整后残余分流明显减少,压缩比及牵拉稳定性均可。患者具备LAAC适应证,且考虑到老年人群存在PFO也可能会出现PFO相关卒中,因此临床工作中对于存在PFO的老年房颤患者,选择PFO+LAAC的一站式封堵治疗是合理的。

CASE 2:延安大学附属医院李飞教授:一例早分叶菜花型心耳的左心耳封堵

患者为52岁女性,既往有高血压病及脑梗塞病史3年,CHA₂DS₂-VASc评分4分,HAS-BLED评分2分。术前心脏超声测量LA 36 mm、LV 48 mm、EF 52%;TEE提示心耳最大开口24 mm;CTA提示患者为前趴多分叶菜花心耳,综合考虑后选择全麻下行房颤消融+LAAC+CAG治疗。术中CAG提示回旋支开口狭窄,选择行药物治疗;完成消融治疗后行LAAC,然尝试封堵外口时,27 mm WATCHMAN™封堵器被弹出,遂考虑改用24 mm封堵器预借1.5 mm深度封堵内口,逆时针旋转鞘管进入主轴像上叶,保证鞘管定位在最远且安全的位置,评估符合PASS原则,仅存在少量露肩,随后释放封堵器,手术顺利完成。

付华教授点评:考虑为患者行LAAC时需评估患者CHA₂DS₂-VASc评分以及HAS-BLED评分,且指南中针对抗凝药物的应用提到,未来可能的出血风险并非为抗凝药物的禁忌,即除非患者存在活动性出血可能会考虑禁用抗凝药物,因此本病例的患者选择是合理的。许多术者往往希望封堵器避免露肩,但在某种意义上,露肩是径向支撑的保证,因此在合理范围内的露肩是允许的,甚至可能是必须的,本病例中PASS原则的几个标准均是稳定的,是一个非常优秀的病例。

CASE 3:黔南州人民医院杨钦宇教授:全麻下TEE引导左心耳封堵一例

患者为84岁男性,诊断为冠心病,劳力性心绞痛,房颤;CHA₂DS₂-VASc评分4分,HAS-BLED评分3分。术前心脏超声提示LA 53 mm、RA 38 mm、EF 36%;CT结果表明心耳外口颈部开口约22~27 mm,深度超29 mm,呈菜花型,内部梳状肌丰富。术中选择靠下靠后位点穿刺房间隔,结合心耳造影结果,考虑到有较大囊腔,选择30 mm WATCHMAN™封堵器进行植入,通过两次借深度操作灵活调整封堵器位置,使倒钩着力于下分叶,增加稳定性,TEE评估符合PASS原则后释放封堵器。术后4h在TEE下复查无迟发心包积液,嘱患者服用利伐沙班3个月,并于术后45天复查TEE。

张玉顺教授点评:患者高龄、左房较大、EF值仅为36%且长期服用利伐沙班,因此该患者适应证选择非常好;术前检查策略较为正确,即对于超声技术有待提高的中心,直接选择CT进行评估是恰当的;术中造影结果与术前评估差异较大,心耳有效深度减少,术者也通过熟练的借深度操作顺利完成了封堵,并克服了TEE与CT方面的不足;可补充TEE 135°图像及正位+足位的造影图像,从而判断封堵器露肩情况将更为准确。

CASE 4:吕梁市人民医院王慧俐教授:高难度敞口浅大菜花型左心耳封堵病例

患者为72岁男性,既往存在高血压、脑梗死病史,曾植入永久起搏器,CHA₂DS₂-VASc评分5分,HAS-BLED评分4分。术前心脏超声提示LA 44.2*68.5*64.5 mm、EF 54%;冠脉造影提示LAD近端60%狭窄、LCX中段30%~50%弥漫性狭窄。术中经ICE指导下完成房间隔穿刺,穿刺位点靠下靠前,心耳造影提示患者为敞口菜花型浅心耳,结合开口及深度测量结果,选择33 mm WATCHMAN™封堵器进行植入,并通过二次借深度及给予鞘管逆时针力,减少了封堵器下缘露肩情况,最终实现平口完美封堵,DSA造影及ICE复查符合PASS原则,顺利完成封堵器释放。

胡浩教授点评:该病例中术前评估缺少了TEE或CT评估结果,而在术中应用ICE指导造影时,也可以多选择几个角度,例如右前斜打到45°或更大角度进行观察,心耳展开形态或将更好。对于浅心耳患者,如果超声观察到的心耳或与CT观察到的心耳不一致,可考虑再找小角度进行观察,本病例中心耳造影时可以发现,心耳内部造影剂非常黑,这也提示心耳内部可能有重叠,应加大右前斜角度将心耳展开,封堵器释放将更为便利,同时也能够减少无意义的借深度操作。

CASE 5:宁夏回族自治区人民医院李伏教授:上缘大POUCH多分叶仙人掌型左心耳封堵一例

患者为65岁男性,既往存在高血压史,2月前诊断为急性脑梗死,出院后规律服用利伐沙班等药物。术前TTE测量LA 42 mm、LV 49 mm、EF 61%;Trulpan多平面重建测量左心耳开口17.5 mm、深度17.4 mm。拟先局麻下行导管射频消融术,后全麻下行LAAC。术中房间隔穿刺位点靠前靠下,完成消融后造影观察心耳,显示上缘有一大POUCH,整体呈多分叶、仙人掌型,梳状肌发达,综合考虑后选择采用24 mm WATCHMAN™封堵器走上分叶封堵外口,为防止封堵器被挤出,封堵器即将展开时向前顶钢缆,采取“借深度”式展开封堵器,TEE及造影评估符合PASS原则后释放。术后患者服用利伐沙班、氯吡格雷等药物,1周后复查心电图及超声结果均良好。

曾杰教授点评:考虑到患者再发卒中可能性大,因此采用LAAC预防卒中是一个长久可靠的方法。对于复杂心耳,术前CT评估能够帮助术中鞘管轴向、预估手术难度及穿刺位点;术中TEE及造影使用均较为合理,但在造影时由于患者上缘存在大囊袋,因此造影时应同时造到猪尾及大鞘;另外,患者存在下压的压肌,但好在患者整体轴向不是非常偏上,若偏上,此类压肌可能会将WATCHMAN™等塞式封堵器下压,从而导致轴向不佳或翻转;封堵外口的策略能够进一步减少残腔、降低卒中风险,然而压缩比略偏小,可考虑应用更大一号封堵器,但同时也会对心耳远端深度要求更高,采用WATCHMAN FLX™封堵器则能减轻这一困扰。

CASE 6:兰州市西固区人民医院张广杰教授:浅菜花型左心耳封堵1例

患者为70岁女性,既往患有“出血性痔疮”,不易长期口服抗凝治疗,CHA₂DS₂-VASc评分5分,HAS-BLED评分3分。入院心电图提示阵发性房颤;经胸超声提示LA 32 mm、EF 62%;头颅CT提示桥脑、右侧基底节区腔隙性梗塞;Truplan多平面重建提示患者为菜花型心耳,拟行局麻ICE引导下房颤射频消融联合左心耳封堵一站式治疗。术中ICE选择左房中部切面、二尖瓣环切面检查左心耳,造影测量心耳开口23 mm、深度22.8 mm,因此选用27 mm WATCHMAN™封堵器进行封堵,考虑患者心耳深度整体较浅,遂二借深度展开封堵器,造影发现封堵器位置微深、下缘残余分流,随即半回收调整,ICE复查符合PASS原则后释放。术后患者利伐沙班抗凝、氯吡格雷抗板治疗2月,后加用阿司匹林,6月时改为单抗治疗,CT随访显示封堵器完全内皮化。

姜小飞教授点评:患者符合LAAC适应证选择,术前评估中缺少金标准TEE,但CTA以及Truplan多平面重建的充分使用也是一个亮点。若能够拿到原始的DSA图像放大处理分享将更为清晰,另外穿刺位点虽然在ICE引导下,但仍然略微偏高;考虑到10F的ICE导管与14F的WATCHMAN™鞘管同时使用,因此未来仍需对患者的左房的恢复情况通过经胸超声进行评估,观察穿刺位点是否能够顺利闭合;可考虑补充牵拉试验相关图像;随访内容可补充心电图、心脏彩超、患者临床症状及相关指标等,将更为完善。

CASE 7:绵阳市第三人民医院沈松林教授:敞口鸡翅型左心耳封堵1例

患者为89岁男性,诊断为阵发性房颤、冠心病、高血压2级、糖尿病、慢性肾功能不全、慢性胃炎,CHA₂DS₂-VASc评分6分,HAS-BLED评分3分。术前心超测量LA 41 mm、LV 44 mm、EF 59%;完善TEE及CT评估结果后发现差异较大,因此术中DSA测量校准再选伞。术中采用静脉深度镇静方式完成手术,靠下靠后穿刺房间隔,心耳造影提示敞口鸡翅型心耳,测量外口开口20 mm,因此选择24 mm WATCHMAN™封堵器进行封堵,成功置入封堵伞后TEE及造影评估封堵器是否符合PASS原则,确认无误后成功释放。考虑到患者出血风险及卒中风险,决定术后抗凝治疗1个半月,并于45天时进行TEE随访。

曾杰教授点评:高龄患者抗凝治疗挑战巨大,因此选择为其进行LAAC是可行的。静脉深度镇静麻醉方式能够让患者恢复更快,同时也能够避免插管所带来的呼吸道感染,但同时也对麻醉团队以及术前评估提出了更高要求。术中可考虑应用鞘管标尺测量心耳具体深度,该患者也可考虑使用27 mm封堵器,但这对心耳深度也将有更高要求,考虑到DSA投照重叠可能会出现心耳深度的短缩,应用鞘管标尺能够给出更为准确的答案。

CASE 8:贵州医科大学第二附属医院李冀教授:山穷水尽疑无路,柳暗花明又一村

患者为75岁男性,CHA₂DS₂-VASc评分6分,HAS-BLED评分3分;心电图提示持续性房颤;心脏超声测量左房45 mm、EF 48%;冠脉造影提示右冠近端重度狭窄,并于该位置植入了一枚支架;术前CTA提示心耳呈鸡翅型、开口水滴型;TEE多角度评估心耳。术中在TEE引导下完成手术,成功穿刺房间隔后,左心耳造影测量开口18.37 mm、深度18.47 mm,选用21 mm WATCHMAN™封堵器多次回收尝试后成功植入,评估符合PASS原则,遂释放。然而麻醉复苏过程中,患者出现血氧饱和度下降,休克血压,考虑发生脑血管意外,CT提示右侧颞叶、枕叶局限性脑出血,遂停用抗凝、抗血小板药物,次日复查CT发现出血情况明显好转,考虑为对比剂脑病,保守治疗后患者病情恢复,术后服用NOAC及氯吡格雷45天,后改为阿司匹林及氯吡格雷。

姜小飞教授点评:术前TEE可补充90°及135°图像,术中封堵器植入的操作技巧也有待提高,通过投照角度的调整等将有助于封堵器的顺利植入。在对比剂脑病中,极少出现血氧饱和度及血压下降的情况,最常见的情况是逆行性遗忘,可考虑通过磁共振诊断直观判断是否是由于对比剂外渗导致,从而减少对于术后抗凝及抗血小板药物治疗的不恰当调整。

CASE 9:山西省心血管病医院马英教授:敞口双分叶鸡翅型左心耳封堵病例

患者为64岁女性,既往有高血压病史,并服用利伐沙班,CHA₂DS₂-VASc评分3分,HAS-BLED评分2分;术前心脏超声提示左房前后径44 mm、EF 56%;TEE提示左房、左心耳内云雾状回声;三维重建提示患者为双分叶鸡翅型心耳,上缘有POUCH,远端梳状肌发达。与患者及家属充分沟通后采用冷冻消融联合左心耳封堵一站式治疗。术中选择靠下靠中位置进行房间隔穿刺,心耳造影测量开口28 mm、深度27 mm,遂选择33 mm WATCHMAN™封堵器,体外预借2 mm深度进行植入,展开时上缘封堵POUCH,下缘减少露肩,并防止封堵器弹出,即刻造影及TEE复查PASS原则,确认完美封堵后释放,手术顺利完成。术后考虑到患者服用NOAC仍出现心耳内回声,因此选用华法令等进行药物治疗,3个月随访时显示无残余分流且内皮化完全。

杨成明教授点评:手术本身非常精彩,无论是穿刺点的选择、封堵位置的选择等均十分规范,考虑到患者为阵发性房颤,且心耳内部存在云雾状回声,若分站式完成冷冻消融及左心耳封堵,先冷冻消融后将药物治疗方案改为华法林,几月后再复查TEE,是否还会考虑继续行LAAC治疗值得思考。

CASE 10:重庆医科大学附属第一医院向睿教授:“长鼻子”小心耳封堵一例

患者为55岁男性,既往存在高血压、冠心病、冠心病及房颤,曾行冠脉支架植入术;CHA₂DS₂-VASc评分4分,HAS-BLED评分2分;术前超声测量LA 48*46*40 mm、LV 39 mm、EF 61%,左心耳开口约17~18 mm、深度约18~22 mm,综合考虑后选择为其进行冷冻消融联合左心耳封堵一站式手术。术中于局麻TEE下行简化式LAAC,房间隔穿刺后心耳造影显示患者心耳开口15 mm、深度14 mm,心耳上端呈象鼻状且顶部梳状肌并不发达,明确封堵器着陆区及鞘管安全区后,尝试选用21 mm WATCHMAN™封堵器进行植入,缓慢退鞘、展开封堵器,工作体位造影观察封堵器位置良好,遂完善PASS原则评估,封堵器位置、牵拉试验、压缩比及残余分流情况均符合规范,随后释放封堵器。考虑到患者为冠脉支架术后,因此选择阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg+达比加群110 mg bid口服的药物治疗策略,并于术后60天TEE随访,结果显示内皮化情况良好,无DRT事件,遂改为阿司匹林100 mg+氯吡格雷 75mg进行后续治疗。

舒茂琴教授点评:术前超声及术中左心耳造影测量结果差距较大,其原因可能为患者空腹、容量差异等;WATCHMAN™封堵器是否可考虑向外2~3 mm,可能能取得更好的治疗效果;考虑到患者冠心病合并房颤,其术后抗凝、抗栓治疗可参考PIONEER研究等,选用利伐沙班或达比加群等进行治疗,虽然在本病例中患者相对年轻,但仍存在发生出血情况的风险,可考虑适当缩短药物治疗时间。

CASE 11:空军军医大学唐都医院马文帅教授:ICE指引下浅鸡翅型左心耳封堵一例

患者为73岁女性,既往存在高血压史、脑梗史、华法林用药消化道出血史以及肺气肿病史;CHA₂DS₂-VASc评分5分,HAS-BLED评分4分;心脏彩超提示LA 50 mm、EF 61%、三尖瓣中重度关闭不全;术前CT提示未见心耳内存在明显血栓。拟先行冠脉造影明确是否存在冠心病,并在局麻ICE引导下完成单纯左心耳封堵术。冠脉造影排除冠脉问题后,于ICE引导下完成房间隔穿刺,然而房间隔坚韧无法顺利穿刺,遂选择细针突破,成功进入后完成心耳观测及DSA造影,提示左心耳呈浅鸡翅型,考虑到现有穿刺点及鞘管轴向,采用27 mm WATCHMAN™封堵器在多次借深度技巧的帮助下,顺利一次展开成功,即刻造影观察形态良好、牵拉试验稳定,ICE复查封堵器压缩比等均符合预期,释放封堵器后手术顺利完成。术后采用利伐沙班等进行药物治疗,并在术后3月时进行电话随访。

曾杰教授点评:在国外,由于ICE所具备的便利性,其使用已越来越广泛,在有经验的术者手中,采用ICE引导是能够满足LAAC的需求的,尤其是对于房间隔穿刺较为困难的患者,在DSA指导下,无论是接电刀或采取其他方式都可能会存在一定心理障碍,而ICE可视化穿刺方式也能够减轻术者的心理负担。

颁奖环节

WCS 2021

为期三天的会议当中,西部地区多家中心均呈现出了高质量、高水平的手术直播演示;在复杂病例报告大赛中,也涌现出了诸多极富教育意义的优秀病例。因此,在本次会议的最后,宋治远教授以及张玉顺教授针对本次大会中展示出的优秀的手术演示病例以及精彩的病例报告进行了汇总,并为其颁发了奖项,同时也表达了希望未来能有更多优秀的中心与术者参与到手术演示与病例汇报环节中,进一步推动西部地区左心耳封堵技术的发展的殷切期许。现在让我们一同揭晓最终的获奖名单!

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会议总结

WCS 2021

本次会议的最后,宋治远教授表示,历时三日的第三届中国西部左心耳封堵高峰论坛至此正式落下帷幕,在前两日的线上手术转播与授课中,共演示了22例不同类型的左心耳封堵术,其中包含7例精彩的WATCHMAN FLX™封堵器的临床展示,另外还有12个专题讲座以及8大热点话题的讨论,累计100余位专家线上参会,直播流量5万多人次,平均观看时间46分钟;而今日则设立13个专题,直播流量达2,4000人次,同时还迎来了新一批西部左心耳封堵联盟增补委员及WATCHMAN™全球带教专家,期望未来大家能够继续积累经验、不断交流,共同探讨WATCHMAN FLX™等新的左心耳封堵利器的手术技巧。张玉顺教授则指出,虽然受到疫情影响,本次会议由去年延至今年,但仍然获得了非常好的会议效果,下半年第四届会议即将到来,如何将会议举办的更具亮点也是我们考量的重点,希望大家能够有机会于12月一同相聚西安,一同探讨我国西部地区左心耳封堵领域的未来发展。

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