为什么要用临床评分?
一门知识只有在能测量和能用数字来表示时才能成为科学。
临床评分的要求
恰如其分地体现目的
效度好:内容能充分体现要求
信度高:病人的情况不变,量表分数应当不变
能重复:今天可以做,明天也可以做,A能做,B也能做,稍加训练即能方便有效的使用
临床评分的类型:
神经功能缺损:NIHSS
判断大血管闭塞:C-STAT、LAMS、PASS、G-FAST、RACE、ASTRAL
影像评估:Aspects、PC-Aspects
预后:mRS
01
NIHSS评分
NIHSS评分评价的是神经功能的缺损,
mRS评分是评价预后,
二者虽然都是对脑卒中患者的评分,但是所用的场景是不一样的。
NIHSS评分之前出现的评分版本:
Toronto Stroke Scale
Oxbury Initial Severity Scale
Cincinnati Stroke Scale
NIHSS评分的不同版本:
原始版
现行版
修订版
大陆中文版
台湾中文版
在管理患者的过程中,要多次评价NIHSS评分:
急诊的NIHSS评分
术前的NIHSS评分
术后的NIHSS评分
NIHSS评定的基本要求
应记录患者的第一反应,不训练和辅导患者。
例如:问患者一个问题,或者让他做一个动作,以第一次回答的为准。不要反复地诱导他让他答对,就算答对了也不能算分。
按表中顺序评分,边查边记,记分所反映的是患者做了什么。而不是医生认为能做到什么。
对无法评价的项目记录评分为“9”或“UN”,并详细解释,不记入总分。
例如:NIHSS病的满分是42,但是从来没人到42,是因为昏迷的患者,他做不了共济的评价,当你没办法评价的时候,这2分就给不了。所以最多是40分。
1a:意识水平
- 即使不能全面评价,如气管插管、语言障碍、气管创伤、绷带包扎等,也必须做出选择,只有患者对刺激无反应(不是反射)时方记录3分
0=清醒,反应敏锐
1=嗜睡,最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应
2=昏睡或反应迟钝,需要强烈反复刺激或(疼痛刺激)才能有非固定模式反应
3=仅有反射活动或自发反应,或完全无反应、软瘫、无反射
Tips:
没有反应不是没有反射,有病理症是有反射,有反射但是没有反应是不算分的,只有对疼痛刺激没有反应的,记3分
标准的疼痛刺激:压甲床、压胸骨柄
1b:意识水平提问
- 询问两个简单问题如月份和年龄。仅对初次回答评分,不能提示;必须正确,大致正确不给分
- 因气管插管、气管损伤、构音障碍、语言障碍或其它原因不能说话(非失语)记1分;失语或昏迷不能回答记2分;手写正确算正确
0=都正确
1=正确回答一个
2=两个都不正确或不能说
Tips:
如果问年龄,病人开始说30、后来说31,如果真是31,0分
如果被提示以后说出对的答案,算1分
如果今天是10月2号,如果患者说现在是9月份,1分
1c:意识水平指令
- 要求执行两个简单指令,如睁闭眼、握紧及放松非瘫痪的手
- 对指令有明确努力但未完成算正确。可以动作示意,仅对初次反应评分
0=都正确
1=正确完成一个
2=两个都不正确
Tips:
睁眼和闭眼是1个指令
握拳和松拳是第2个指令
如果患者左侧瘫痪。让他握左拳也是可以的。但他可能瘫痪的手不能握得紧。只要有这个趋势就可以了,不要去过分去训练他。
2:凝视
- 仅测试水平眼球运动
- 凝视能被自主或反射性活动(头眼反射)纠正记1分
- 孤立性周围神经麻痹记1分
- 眼球损伤、绷带包扎、盲人或视觉视野损伤、昏迷者选择一种适当的反射性运动检测
0=正常
1=部分凝视麻痹(单眼或双眼凝视异常,但无被动凝视或完全凝视麻痹)
2=被动凝视或完全凝视麻痹(不能被头眼反射克服)
Tips:
我们仅测是水平眼球的运动,如果凝视能够被克服,记1份,如果不能够被克服就是2分
如果是部分的凝视。麻痹单眼的,周围神经的麻痹记1分
被克服的意思是:你往右侧转头的时候,双眼背向而驰向左侧去运动,这就是头眼反射,记1分,没有记2分
3:视野
- 用辨别手指或视威胁方法检测
- 若单眼盲或眼球摘除,以正常眼的视野记分
- 明确的非对称盲(包括象限盲)记1分
- 出现单侧忽略单侧忽略得1分,可用于11项得评分
0=无视野缺失
1=部分偏盲
2=完全偏盲
3=双侧偏盲(全盲)
Tips:
视野不要用两个手指这样直直的去插,用弯曲的手指去插,避免损伤患者的眼睛
部分的偏盲记1分,完全偏盲记2分、 双侧的偏盲、全盲记3分
如果你在百度文库里查到NIHSS评分视野当中的描述是:出现濒临死亡记1分,那个就是错误翻译的版本。
4:面瘫
- 言语指令或动作示意,要求患者示齿、抬眉或闭眼
- 不能配合指令,可给与一定的刺激进行检查
- 尽可能排除物理障碍影响检查
- 昏迷病人记3分
0=正常
1=最小(鼻唇沟变平或微笑时不对称)
2=部分(下半部完全或几乎完全瘫痪,中枢性面瘫)
3=完全(单或双侧瘫痪,上半部、下半部瘫痪,周围性面瘫)
Tips:
1和2的区别是,如果他不示齿、不微笑时,你就能看到面瘫,记2分
如果非要呲牙的时候才能看到面瘫,记1分
完全的瘫、周围性的面瘫,记3分
对于昏迷的患者他不能配合你的动作时,可以给他疼痛刺激,看他有没有痛苦表情,如果有痛苦表情,记2分
5:上肢运动
- 上肢伸展(掌心向下),坐位90℃,卧位45℃,要求坚持10s可以动作示意和语言鼓励,可以将患者肢体摆放到要求位置鼓励坚持
- 昏迷患者记4分
- 5a:左上肢; 5b:右上肢
0=无下落,上肢于要求位置坚持10s
1=晃动,能抬起但不能坚持10s,但不会撞击床或其它支持物
2=能对抗一些重力,不能到达要求位置,较快速落到床上
3=不能抗重力,上肢快速下落
4=无运动
9=截肢或关节融合
6:下肢运动
- 下肢卧位直腿抬高30℃,要求坚持5s。可以动作示意和语言鼓励,可以将患者肢体摆放到要求位置鼓励坚持
- 昏迷病人记4分
- 5a:左下肢;5b:右下肢
0=无下落,上肢于要求位置坚持5s
1=晃动,能抬起但不能坚持5s,但不会撞击床或其它支持物
2=能对抗一些重力,不能到达要求位置,较快速落到床上
3=不能抗重力,上肢快速下落
4=无运动
9=截肢或关节融合
Tips:
1、上下肢的运动都是双侧评价
2、很多表里NIHSS评分上肢就一栏填一个分,这是错的,
3、上肢也要分左和右分别记分的,下肢也是如此
4、上肢伸展不是掌心相对的,是掌心朝下的,如果是坐位就是90度,如果是卧位的话就是45度,要求上肢要求坚持10秒,下肢要持要求坚持5秒
7:共济失调
- 仅做指鼻试验和跟膝胫试验
- 针对单边小脑病变,必须睁眼
- 应在视野内进行
- 盲人用伸展的上肢摸鼻
- 不能理解或肢体瘫痪不能配合不记分
- 共济失调与肢体瘫痪明显不成比例时记分
- 昏迷病人记0分
0=没有共济失调
1=一个肢体有
2=两个肢体均有
9=截肢或关节融合,解释:
Tips:
1、共济失调检测的是单边小脑的病变
2、它是按一个肢体不是一侧肢体,也就是上肢算一个评分,下肢算一个评分
3、对于昏迷的患者这应该是记0分
8:感觉
- 只对卒中有关的感觉缺失评分
- 针刺检查,昏迷或失语患者注意观察其表情
- 上下肢、躯干、面部均应检查
- 脑干卒中双侧感觉缺失记2分
- 昏迷(1a=3)患者,记2分
0=正常
1=轻到中度:患侧针刺感不明显或为钝性或仅有触觉
2=完全缺失:面、上下肢无触觉
9:语言
- 通过命名和阅读测试
- 根据患者反应和对指令执行情况(不能动作示意)判断理解力
- 盲人通过触摸物品命名、重复和发音检测
- 气管插管者可手写
- 完全不能说或完全不能执行指令均记3分
- 昏迷病人记3分
0=正常
1=轻到中度:流利程度和理解力有一定缺损,但表达无明显受限
2=严重失语:交流是通过破碎的语言表达,能交换的信息有限,听者须推理、询问、猜测,感到交流困难。
3=哑或完全失语,不能讲或不能理解
10:构音障碍
- 读或重复附表上的单词
- 严重失语者,评估自发语言时发音的清晰度
- 昏迷病人记2分
0=正常
1=轻到中度:至少有一些发音不清,虽有困难,但能被理解
2=重度构音障碍,言语不清,不能被理解,无法理解, 但失语或与失语不成比例
9=气管插管或其它物理障碍。
11:忽视症
- 通过检查患者对双侧同时发生的皮肤感觉和视觉的识别来判断
- 视觉刺激检查时,显示标准图让病人描述,不能识别一侧为异常
- 感觉刺激检查要嘱病人闭眼,双侧同时给予刺激
- 视觉缺失影响视觉刺激检查者,皮肤感觉刺激正常视为正常
- 病人失语,但表现双侧关注为正常
- 昏迷病人记2分
0=正常
1=视、触、听、空间觉或个人的忽视;或双侧同时刺激时对任何一种感觉的消失
2=严重的偏身忽视;超过一种形式的偏身忽视;不认识自己的手,只对一侧空间定位
Tips:
如果有视野的问题,偏侧的忽略可以直接记1分
除了视觉还有听、触等都要双侧的来检查
昏迷(1a=3)
昏迷的患者根本没法叫醒的
1、先看一下他的视野,凝视有没有问题,能不能被克服这个可能,能不能被克服的可能就给1分
2、如果视野如有视威胁,他看向一侧,即为正常,如果没有反应是0分
3、其他我们都可以给最大的分
失语
失语的患者我们可以用声音或者你演示给他做,你比如说你让他抬起手来,他抬不起来时,你可以把手放到相应的位置,然后你的手再松开看他能不能维持住。
评分结果
评分范围为0-40分,分数越高神经功能受损越严重
0-1分表示正常或趋近于正常
2-4分表示轻微中风
5-15分表示中度中风
15-20分表示中重度中风
20分以上为重度中风
可以考证的网站:
http://nihssenglish.trainingcampus.net/uas/modules/trees/windex.aspx
上图为证书样式
还有一些其他的简单的评分适用于推广给急诊的同事、周边的护士、让他们能够掌握这些简单的评分,能让他们知道哪些病人可能得了大血管的闭塞、给你打电话让你来取栓。所以不同的人去掌握这些评分,也是很有意义的。
评价大动脉是否有闭塞的一些评分:
辛辛那提卒中诊断评估工具C-STAT≥1
洛杉矶运动评分LAMS≥4
这些都可以让急诊的护士和急诊的大夫能够快速判断患者的情况,尽快与专科医生进行联系。
还有一些其他的评分,对于急诊的护士和医生来说,相对复杂,不建议让他们来记忆。
02
mRS评分
M—modified是改良的意思
说到改良,就得说初始的Rankin量表评分
1957,苏格兰的Rankin教授开发出测量急性脑卒中患者残疾程度。
1988,UK-TIA研究修改,增加了0分。
改良Rankin量表评分注意事项
用来衡量患者脑卒中后的功能恢复的结果共分七级;
仅考虑自脑卒中以后发生的症状;
假如患者无须外界帮助,可在某些辅助装置的帮助下行走,则被视为能够独立行走;
仅对患者评价,不对照料者评价;
如果两个级别对患者似乎同样适用,并且进一步提问亦不太可能做出绝对正确的选择,则应选择较为严重的一级。
0分:无症状
完全没有症状:尽管可能会有轻微症状,但患者自脑卒中后,没有察觉到任何新发生的功能受限和症状。
1分:有症状,无残疾
能完成所有经常从事的职责和活动:患者有由脑卒中引起的某些症状,无论是身体上或是认知上的(比如影响到讲话、读书、写字;或身体运动;或感觉;或视觉;或吞咽;或情感),但可继续从事所有脑卒中以前从事的工作、社会和休闲活动。
2分:轻度残疾
不能完成所有以前能从事的活动,但能处理个人事务而不需帮助: 某些脑卒中以前可以完成的活动(如开车、跳舞、读书或工作),脑卒中后患者不再能够从事,但仍能每日照顾自己而无须他人协助。患者能够不需要别人的帮助穿衣、行走、吃饭、去卫生间、准备简单的食物、购物、本地出行等。患者生活无需监督。
3分:中度残疾
需要一些协助,但行走不需要协助:患者可以独立的行走(可借助辅助行走的机械)能够独立穿衣、去卫生间、吃饭等,但是更复杂的任务需要在别人协助下完成。例如,需要他人代替完成购物、做饭或打扫卫生的工作,和一周不止一次看望患者以确保完成上述活动。
4分:重度残疾
离开他人协助不能行走,以及不能照顾自己的身体需要:患者需要其他人帮助打理日常生活,无论是行走、穿衣、去卫生间或吃饭。患者需要每天照看至少一次、通常是二次或更多次,或必须和看护者住得很近。
5分:严重残疾
卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾
虽然不需受过培训的护士,但需要有人整个白天和夜间数次照看。
6分:死亡
Tips
说话不清楚算致残吗?看职业。如果你本身说话就不清楚,就不算残疾,但是如果你本身的职业是歌手、教师、记者等如果语言不清这就是致残。
两分和两分以下,我们都认为是预后比较好的,不需要别人照顾
到了3分就是中度残疾需要协助了,但3分和4分有什么区别呢?能不能走
自己能走就是3分,自己不能走就是4分,自己拄拐走还是3,别人掺着才能走就是4
5分就是完全卧床不起,需要持续的护理
6分就是死亡
改良Rankin量表评分:临床研究终点
大家熟悉的DOWN DEFUSE3都是 0-2是预后良好。并且这个预后良好往往是90天。为什么不是7天,30天呢?因为7天还没出院呢,你怎么知道他能不能购物,能不能做饭?没办法判断!但是,7天的mRS跟90天的mRS其实是很相关的。
那为什么不设0-1分,为什么0到2分,来作为良好的预后作为他们的研究的终点?因为0-1分更难。如果你把你的实验的结局定到0-1分才是有意义,那不就更难吗?所以0-2分就简单一点。
但是2018年澳大利亚发表的扩展溶栓时间窗 EXTEND 研究就是溶栓时间可以到0到9个小时。做灌注溶栓的终点就是0到1分。我曾经问过为什么要选0到1分,他们说我们设计的时候很自信,认为就是有阳性结果,所以定为0到1分。所以是根据这个来做的实验设记,有很简单的,用一些回答一些问题来做mRS评分的。这样一个情况,都是可以的。
作者简介
陈 飞
首都医科大学宣武医院神经内科
主治医师、主任助理
学习经历:博士后,博士毕业于第三军医大学,曾在瑞典乌普萨拉大学访问学习
工作情况:主要从事缺血性脑血管病介入相关工作,是宣武脑血运重建团队唯一的神经内科医生
社会兼职:兼任北京市脑卒中质控中心秘书,北京神经内科学会神经介入分会秘书长、常委,中国卒中学会青年理事
科研经历:主研中国博士后自然科学基金1项,第一作者发表8篇SCI
宣武脑血运重建CRC
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