间歇性外斜视主要表现为双眼交替性间歇性向外偏斜，不仅影响外观，更重要的是会损害患者双眼视功能，给患者的生活、未来的工作和心理等带来严重影响。郎丽娟副主任医师分享了两个案例，得出术后进行双眼视功能训练是很有必要的结论。
郎丽娟 专家
郑州大学第一附属医院
间歇性外斜视的发病率，不同研究显示，大概是3.4%-3.9%[1-2]之间，发病年龄比较早，平均是4-5岁。因为间歇性外斜视斜视度数不稳定，会随着眼位的注视距离、注意力强弱、病人精神状态在正位与显性外斜视之间变动。因为间歇性外斜视多数为交替性注视，所以单眼视力都是正常的，很少发生弱视。间歇性外斜视在眼球正位时，具有正常的视网膜对应和良好的双眼视功能，多数病人在看近的时候是有立体视的。
间歇性外斜视治疗
非手术治疗：
适应症:年龄较小、不配合检查、斜视度< 15PD、较好控制力
方法:遮盖:每天2~6小时，消除抑制、诱发复视、促进运动性融合、改善眼位。既往研究显示，遮盖疗法对于12个月到35个月患者治疗效果不明显；3-10岁患者有短暂效果，但停止遮盖后间歇性外斜视病情仍然有进展的趋势。
负镜过矫:刺激调节性集合、年长患者视物模糊、不耐受、视觉疲劳；对于年小患者有引起近视进展的担心；临床中应用并不多。
视觉训练:小度数集合不足型，只能达到延缓手术时间的效果，不能让间歇性外斜视治愈。
手术治疗：是处理间歇性外斜视的主要方式。
手术时机
①客观指标:斜视度> 15PD, NCS评分> 3分、偏斜眼发生抑制或者间歇性外斜视有进展趋势；
②主观因素:尽早手术减轻患者及家属心理影响、改善生活质量；
手术的目标主要是建立长期、稳定的眼位，重建或维持双眼视功能。但手术的成功率仅41%-83%不等，手术后超过80%的患者无法获得正常的双眼视功能。正常的双眼视功能有利于正位的维持，因此，术后重建双眼视功能有利于减少斜视的复发率，维持长期眼位的稳定性、扩大融合范围，增加手术效果、消除斜视术后异常视觉体验，提高生活质量。
间歇性外斜视双眼视功能训练思路
首先提高患者单眼视觉功能，在此基础上建立正常的周边融合功能、确立正常的中心融合功能，继而在开阔的空间拥有双眼视，同时也要进行家庭巩固训练。
提高单眼视觉功能：
①调节训练:精确的调节反应能保证适当的融像性集合被刺激
②单眼运动功能训练:注视、追随、扫视，有利于形成自主性集合
建立正常的周边融合功能：
①眼球正位时的主动训练:卡片类视野开阔的训练方式，如矢量图、生理性复视等
②自主性集合训练:让患者出现外斜视能意识到复视，刺激融像性集合
③复视意识: Brock线刺激生理性复视
④异常视网膜对应:矢量图或同视机联合黄斑区视标训练，消除异常视网膜对应，提高周边感觉运动性触合，立体视训练
⑤周边感觉运动融合:交叉融像训练，如裂隙尺等
⑥聚散能力:集合和分开，不仅平滑聚散，非连续的，跳跃的聚散也需要锻炼
确立正常的中心融合功能：
继续进行融合训练，但改用较小的视标刺激黄斑中心凹区域
目的:消除中心凹和黄斑抑制，在各种视觉环境中拥有中央融像功能，提高立体视功能
在开阔的空间中拥有双眼视：
从视近到视远；将视标逐渐远离患者或患者远离视标；将融合功能传递到中等注视距离，最后到远距离。
维持训练：
一般来说家庭巩固训练需要利用便捷的训练方式如聚散球、反转拍等。家庭巩固训练的重点仍然是运动融合功能，每周15—30分钟，视个人情况调整训练方案。
随着科技发展，开发出了双眼视功能的训练软件，相比前面的训练方法，电脑程序训练方式更加丰富多样，趣味性更强，适用于儿童，且方便携带。
病例分享
01
Case1 弟弟 5岁
2021年进行了间歇性外斜视，矫正术后眼位接近正常，术后三周复查眼位是正位，右眼外直肌后退5mm，内直肌缩短6mm。进行了脱抑制以及异常视网膜对应训练、同时视、融合视训练，形成一定融合范围后，加入立体视功能训练。训练三周后患者同视机二级融合范围稍小一些，粗略的立体视已建立，近处Titmus能看到400秒弧。训练六周后发查，患者的双眼视功能已经恢复得很好，融合范围基本到了正常范围。
建议：可以进一步进行网络训练，家庭巩固训练。
02
Case2 姐姐 11岁
2015年进行了间歇性外斜视手术，术后6年跟弟弟一起到医院复查。家长称姐姐近年来又出现了发呆眼睛往外飘的情况。检查了四点灯，远近都能看四个灯，但近立体视没有、眼位是正位、交替遮盖时外动幅度要大一些、同视机主觉是推不进去，患者他觉斜视角是-10度。进行双眼视功能训练三周后，一级功能能够主观推进去，但二级融合功能不稳定，三级功能没有改善。
建议：继续在医院进行训练，因为学业、疫情等因素患者家长要求在家跟弟弟进行巩固训练，但患者长期巩固训练后双眼视功能恢复并不理想。
小结
两个病例有不同结果，第一个病例术后恢复好有一部分因素是年龄小、术后早期加入训练；而姐姐年龄大一些且术后早期没有加入训练，术后开始训练时间间隔久，效果相对没有弟弟好。因此，双眼视功能训练在术后还是很有必要的，可以提高间外术后患者的眼位控制能力、增加融合范围、改善立体视、提高生活质量。
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