公卫|国家基本公共卫生服务：慢性病患者健康管理服务
慢性病患者健康管理服务篇
问
1、慢性病患者健康管理服务对象有哪些？
答：目前，慢性病患者健康管理服务对象为辖区内35周岁以上（包含35周岁）常住居民中，确诊为原发性高血压以及2型糖尿病的患者。
高血压患者健康管理
问
2、高血压患者健康管理服务都包括哪些内容？
答：高血压患者健康管理服务的内容包括对辖区内确诊的原发性高血压患者，建立高血压档案、病情评估、随访服务、分类干预、健康体检及健康指导。
健康体检内容包括体温、脉搏、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
问
3、参加高血压患者健康管理服务有哪些好处？
答：患者可以得到基层医生主动、连续的服务。高血压患者会在医生的指导下改变不健康的生活方式，及时进行必要的检查检验，合理使用降压药物，长期将血压控制在理想水平，最大限度地减少疾病给患者健康带来的危害。在管理过程中，医生会及时发现其他健康问题，及时调整治疗方案；当出现危急症状或存在不能处理的其他疾病时，医生会指导患者紧急转诊；降低患者及家属的精神压力，缓解因病情控制不理想而造成的经济压力。
问
4、高血压患者随访服务有哪些内容？
答：（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如果血压很高，或有危急症状，或存在不能处理的其他疾病时，需要紧急转诊。
（2）对不需要紧急转诊的患者，要询问上次随访至此次随访期间的症状。
（3）测量心率、体重、体质指数，判断是否超重或肥胖。
（4）询问患者疾病情况以及生活方式，了解患者服药情况。
（5）做针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
问
5、通过生活方式改善，不服药也能够把血压控制好，需要继续开药吗？
答：高血压患者是要终身治疗，但并不是终身吃药。在血压达到目标水平后，可以尝试减药乃至逐步停药。如果停药后仍然不反弹，可以不再服药。但要监测血压水平，必要时根据血压水平再决定是否服药。
问
6、高血压患者的降压目标是什么？
答：一般高血压患者的降压目标是：收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg，部分可降至130/80mmHg。
老年（65～79岁）：<150/<90mmHg，如患者可耐受，则可降至<140/<90mmHg。
80岁以上：<150/<90mmHg。
问
7、高血压患者的转诊标准是什么？
答：需转诊人群主要包括起病急、症状重、怀疑继发性高血压以及多种药物无法控制的难治性高血压患者。妊娠和哺乳期女性高血压患者不建议基层就诊。转诊后2～4周基层医务人员应主动随访，了解患者在上级医院的诊断结果或治疗效果，达标者恢复常规随访，预约下次随访时间；如未能确诊或达标，仍建议在上级医院进一步治疗。
初诊转诊：血压显著升高≥180/110mmHg，经短期处理仍无法控制；怀疑新出现心脑肾并发症或其他严重临床情况；妊娠和哺乳期女性；发病年龄<30岁；伴蛋白尿或血尿；非利尿剂引起的低血钾；阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗；双上肢收缩压差异>20mmHg。
随访转诊：至少三种降压药物足量使用，血压仍未达标；血压明显波动并难以控制；怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应；随访过程中发现严重临床疾患或心脑肾损害而难以处理。
问
8、高血压的高危对象有哪些？
答：如有以下六项指标中的任一项高危因素，则为高血压高危对象：
（1）血压高值（收缩压130-139mmhg和（或）舒张压85-89mmhg）。
（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖。
（3）高血压家族史（一、二级亲属）。
（4）长期膳食高盐。
（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）。
（6）年龄≥55岁。
糖尿病患者健康管理
问
9、糖尿病患者健康管理服务都包括哪些内容？
答：每年可以免费享受到4次空腹血糖检测、至少4次面对面随访以及1次较全面的健康体检。
体检内容包括体温、脉搏、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、足背动脉搏动等常规体格检查，并对视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
问
10、参加糖尿病患者健康管理服务有哪些好处？
答：患者可以得到基层医生主动的、连续的服务。糖尿病患者会在医生的指导下改变不健康的生活方式，及时进行必要的检查检验，合理使用降血糖药物，长期将血糖控制在理想水平，最大限度地减少疾病给患者健康带来的危害。在管理过程中，医生会及时发现其他健康问题，及时调整治疗方案；当出现危急症状或存在不能处理的其他疾病时，医生会指导患者紧急转诊；降低患者及家属的精神压力，缓解因病情控制不理想而造成的经济压力。
问
11、糖尿病患者随访服务有哪些内容？
答：（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如血糖、血压很高，或有危急症状，或存在不能处理的其他疾病时，需要紧急转诊。
（2）对不需要紧急转诊的患者，要询问上次随访至此次随访期间的症状、患者疾病情况以及生活方式，了解患者服药情况。
（3）检查足背动脉搏动，测量体重、计算体质指数，并判断是否超重、肥胖。
（4）了解患者服药情况。
（5）做有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
问
12、分类干预随访包括几种情况？
答：分类干预分4种情况：
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值＜7.0mmoI/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
问
13、糖尿病筛查中“高危人群”的范畴包括哪些？
答：高危人群筛查属于一级预防内容。在成年人（＞18岁）中，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者都属于高危人群：
（1）年龄≥40岁。
（2）有糖调节受损史。
（3）超重或肥胖和（或）中心型肥胖。
（4）静坐生活方式。
（5）一级亲属中有２型糖尿病家族史。
（6）有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女。
（7）高血压，或正在接受降压治疗。
（8）血脂异常，或正在接受调脂治疗。
（9）动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者。
（10）有一过性类固醇糖尿病病史者。
（11）多囊卵巢综合征（PCOS）患者。
（12）长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者。
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