（来源：阳光医保石景山）
医保支付机制是医保、医疗、医药三方都非常关心的一个重要命题。因为，这个机制是医保制度稳健运行和可持续发展“四大”基础性、关键性机制（筹资、保障、支付、监管）中的一个重大关键环节。它既关涉医保基金的使用效率和人民群众的基本医疗保障权益，而且与医疗、医药高质量可持续发展休戚相关，真正管用高效的医保支付机制必定是促进“三医”协同发展和治理的重要“杠杆”。在一定意义上说，它既是政策工具又是技术工具。正因为如此，“三医”各方和广大人民群众都十分关切这个机制是否科学合理、管用高效。
中国医药卫生体制改革以来，无论是“三医”联动配套改革阶段，还是多方参与、共同治理，促进“三医”协同高效发展阶段，都一直坚持不懈地抓住医保支付机制改革这个重要环节，持之以恒地坚持建设好、运用好支付机制。坚定不移地以党的二十大精神为政治统领，以习近平新时代中国特色社会主义思想为根本遵循，切实按照党中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》的要求，构建起真正管用高效的医保支付机制，促进“三医”协同发展和治理。这是当前和今后一个时期医保、医疗、医药三方共同面临的重要任务，也是推进公立医院高质量发展的重要抓手和必要条件。
全面认识和正确把握医保支付机制的内涵和功能，增强不断深化医保支付制度改革的自觉性、积极性和创造性
医疗保险制度就其经济属性（当然还具有社会属性、政治属性）而言，就是通过社会统筹方式建立的医疗保险基金为参保者购买适宜、优质的医药服务（即必要而可承受、性价比相当，这就是适宜、优质）。既然是“购买”，就必然有“支付”，这本来是常识范围范畴的事。但由于医疗服务的特殊性（专业性、复杂性，通常称为信息不对称）、多方的利益主体等，也就衍生出诸多不确定性和难把控性问题，即医保支付是否合理有效，通俗地说“这个钱花得值不值”“花没花冤枉钱”，是否兼顾了医患双方的利益（或者说是否体现双方利益的结合点、平衡点），医保基金是否可承受、可持续，会不会发生中长期财务风险，等等。往往又因站位不同、价值取向不同而“见仁见智”。总而言之，医保支付机制直接关系到医保基金的使用效率、人民群众的切实利益和长远利益，直接关系医保制度的稳健运行和“三医”协同发展和治理。医保支付倍受各方关注是理所当然的，将其作为重大关键环节来抓，也是顺理成章的。
我国医保制度改革以来一直牢牢抓住医保支付制度改革这个重大关键环节不放松。医保制度建立之初，由于认识的局限和经验的缺乏，多数地方是按项目付费，医保部门是“照单付费”，导致看病贵与医保基金大幅增长并存。于是一些地方开始改革，诸如总额预算制、按病种付费、单元付费，等等。但这些都还是在付费方式上的改革，而不是整个医保支付制度（支付机制）的改革。国家相关部门在总结国际、国内经验，特别是地方创造的新鲜经验基础上，进一步从医保支付制度上进行改革。改革主要从三个维度着力，即划定医保支付范围、确定医保支付对象、制定医保支付办法（也就是大家耳熟能详的“三二一”）。
以“三二一”为主要范式的医保支付制度改革的成效是显著的。不仅较好地满足了人民群众基本医疗服务的需要，使医保基金运行效率显著提高、可持续性增强，而且有力地促进了医疗卫生体制改革和医疗卫生事业的高速发展。
医保支付制度改革存在的不足和问题主要表现在以下几点：一是理念上的局限性，只将医保支付改革认为是医保管理的抓手，而没有上升到“三医”共同治理的层面去认识；二是动态调整机制没有按原先设定的时间进行；三是甲、乙类目录的设计不利于体现制度的公平统一性。甲、乙类目录的设置初衷是为了照顾地方经济发展、用药习惯、保障水平的差异，减少改革的阻力，但是给地方“自由裁量权”过大，造成地区之间差距过大、互相攀比，出现保障不足和保障过度并存等新的不平衡。
2018年以来医保支付制度改革持续深化，迈上新台阶
一是高度重视医保支付制度改革，在思想观念和指导思想上又有新提高。不仅是作为加强医保基金管理的重要抓手，而且作为持续推进“三医”联动，构建多方参与、协同治理新格局的“切入点”“突破口”。
二是在巩固、完善“三二一”范式的基础上，建立了规范明晰的医保待遇清单制度。旨在明确中央和地方政府的权责关系，强化中央统一决策的权威性，推进基本药品目录“全国一盘棋”，逐步消化过去地方自行增加的保障项目。建立健全多方参与的目录动态调整机制和与之相适配的谈判机制。
三是制度化、常态化推进医保药品耗材集中招标采购改革，并取得显著成效。初步形成药品、耗材价格发现机制，逐步推进医疗服务项目价格改革，体现医疗服务的特殊价值等。这些改革举措是将医保支付机制改革进一步整体化、系统化、协同化，使之管用、高效。但时间还短，成效初显。
四是在总结地方按病种（病组）分值付费改革经验的基础上，在国家层面进一步开展试点和业务培训，逐步推开DRG/DIP支付方式改革。目前，全国已有半数左右的地方进入实质性实施，加强和改善区域基金总额预算和绩效考核等，已经取得了一定成效。
五是进一步健全完善“两个定点”协议管理，扩大“两定”范围。
六是持续推进和扩大异地就医直接结算的范围。目前，全国住院费用跨省联网定点医疗机构6.88万家，比2017年底增长了7倍多。住院费用跨省直接结算率也从2017年的不足5%提高到2022年的65%左右，累计惠及2038.76万人次。
七是加强信息化建设，建立统一规范的医保信息平台和编码代码，推广“医保普通话”等。运用“互联网+”大数据等现代科技手段，既提升医保服务精准化、便捷化水平，又加大医保基金监督管理和打击欺诈骗保的精准度。
系统集成、协同创新，构建真正管用高效的医保支付机制，促进“三医”协同发展和治理
什么样的医保支付机制才是管用高效的支付机制呢？
笔者认为只要具备“三性”（经济性、便捷性、共赢性）的支付机制就应视为管用高效的医保支付机制。
——所谓经济性，主要是指医保基金的使用效率。即购买性价比相当的适宜优质的医疗服务（临床必需、物有所值、可承受），基金和个人都可负担，而且要可持续负担，不会发生中长期基金支出风险。
——所谓便捷性，一是医保支付的合理性、适度性与医疗机构的行为规范，临床路径的科学性、规定性要相协调；二是简便易行，便于操作、便于检查和考核。
——所谓共赢性，就是对“三医”都有利，能够促进医保、医疗、医药协同发展和治理，能直接或间接促进公立医疗机构深化改革，改善管理、提质增效，实现高质量发展；能够直接或间接促进医药产业创新发展，如把创新药纳入集采和医保支付范畴。
怎样才能构建起真正管用高效的医保支付机制呢？
笔者的基本观点可以概括为四句话，即践行一个中心理念；站稳一个根本立足点；把握两个基本着力点；抓好一个关键所在。
——践行一个中心理念，就是坚持践行人民至上、健康第一的发展理念。这是我国“三医”共同的根本遵循和目标，也是我国“三医”最本质的特征和最大的优势。只要牢记并践行这个理念，“三医”之间有什么事都好商量，都容易形成共识，都能相向而行，形成强大合力。
——站稳一个根本立足点，就是促进“三医”协同发展和治理。这是党的二十大报告中对深化医药卫生体制改革的新要求。这是将“三医”联动配套改革，增强改革的整体性、系统性、协同性，提升到促进医保、医疗、医药协同发展和治理的新高度。从这个根本立足点出发，就必须要求“三医”构建起共建共治共享共赢的治理新格局，而医保支付机制就是这个“四共”治理新格局的切入点和突破口。“四共”的前提和逻辑起点是“共建”，医保支付机制不再是医保一家的事，而是大家的事，要多方参与共建。要转变那种只把支付机制当成是医保管理手段、购买手段、控费手段的观念，转变那种把医疗机构当作被动管控的观念（或者“博弈对手”甚至“猫鼠关系”）。要将医保支付由一方“管理”转变为多方共同“治理”。看似一字之别，实际上是一个根本性的转化。也就是说，不再是管理的主体与客体之间的关系，而是各方都是治理的主体，都要主动、平等地行使治理的权利，承担治理的责任。通过“共建”，都能顺畅充分地表达诉求，就能较好地找到共同点，画好“同心圆”；自觉而主动地将临床必需、临床路径等反映医疗机构运行规律和特征，且具有规范性、权威性的规则制度，与体现医保制度运行规律和保基本方针的支付的适度性、合理性、可持续性的支付政策、支付范围、支付标准等较好地统一起来，就能自觉而主动地落到实处，产生实效。
——把握两个基本着力点，一个是系统集成，一个是协同创新。这是新阶段医药卫生体制改革最显著的特征，也是构建管用高效的医保支付机制，形成协同治理新格局，促进医保、医疗、医药协同发展和治理的必然要求。务必在这两个基本着力点上持续用功用力。
——抓好一个关键所在，就是培养造就一支政治素养高、业务能力强，尤其是有爱民情怀、有责任担当、有执行能力的专业人才队伍。这是办好中国事情的关键所在，也是构建真正管用高效的医保支付机制的关键所在。
如何理解“两个基本着力点”和“关键所在”？
——系统集成，就是要树立系统思维的观点。认识和把握管用高效的医保支付机制是一个有机构成的支付体系和支付制度（机制是由制度产生的，有什么样的支付制度就会产生什么样的支付机制），而不是某种支付方式（方式只是其中一个重要环节，而非全部，不能把支付方式等同于支付制度、支付机制）。管用高效的医保支付机制是以医疗保障标准为前提、基金实力为依据，主要由六个要素（环节）构成，即支付范围、支付对象、支付标准、支付方式、支付结算（结算方式）和支付管理（包括监督检查）。这六个环节必须配套联动，才能形成管用高效的支付机制，缺一不可，更不能“单打一”。这六个环节中，支付标准是一块短板、弱项。要通过药品耗材集采、谈判等改革举措发现价格形成机制，为制定科学可行的医保支付标准提供依据。
系统集成还体现在支付方式上的综合举措，切忌“单打一”，应当综合施策。要实施以基金总额预算管理（尤其是区域总额预算管理）基础上按疾病诊断相关分组付费（DRG）和按病种分值付费（DIP）为主，以及根据不同治疗情况采取的多种付费方式（诸如单病种付费、按单元付费、按人头付费，以及按项目付费等）相结合的支付方式，也就是俗称的“打组合拳”。因为没有任何一种付费方式是万能的，只靠一种支付方式不可能解决一切问题。就DRG/DIP来说，推行以来，总体情况是好的，取得了较好的效果。但存在的不足和潜在的风险，也应引起警觉和重视（譬如推诿病人，关注病种分组和分值权重胜过关注疗效等）。各地在国家相关部门提供的基本规范和技术流程的基础上，又结合自己的实际进行了一些创新。但是由于DRG/DIP是一种对医疗机构基础管理要求很高、技术含量“较为复杂”的支付方式，而各地的管理基础不同，推行的时间尚短，应该清醒地分析存在的不足和矛盾，进一步细化、优化、升化，使之真正管用高效、行稳致远。从目前各地实施的情况来看，至少应当在以下六个方面持续用力。 一是进一步强化大数据的深度价值挖掘（包括历史数据、现实数据等），这是DIP病种分组、分值点值计算、结算以及监管考核的基础和基本依据。 二是科学制定区域总额预算。实行区域总额预算管理是一个创新发展。如何使基金的分配（包括住院与门诊、住院费用中多少基金用于DIP付费）更合理、更切合实际，与历史上的支付情况如何衔接，与医保的目录调整、药品集采、医疗服务价格改革等如何协调、适配，这些都要在预算编制和基金分配中较好地体现出来。 三是使病种分组与临床实际更加适配。比如核心病种与综合病种的病例临界值定在多少，更加适宜辅助目录应用的技术方法；中医优势病种应当如何明确遴选原则等。 四是进一步规范、统一分值测算。应从临床路径上着眼，与大数据综合考量，形成病种分值的校正机制。还要着重从医疗机构的级别、功能定位、医疗水平、专科特色，以及医保管理水平等实际出发。 五是既要重视病种分组、分值权重，更要重视医疗效果。六是要强化综合监管考核，特别要加强预算绩效考核，防范医疗服务行为走偏、变异等问题的发生。
——协同创新，就是“三医”都要在思想观念、发展理念、改革举措、相关政策等方面进一步加强协同。协同是创新发展的基础。因为协同会产生“协同效应”，即“倍增效应”，这就是高效。
“三医”都要对思想观念、发展理念上的协同创新给予更高程度的重视。这是“三医”联动、协同治理的基础和前提。有共识才会共行，同舟共济也才会有共赢。要树立“三医”是“你中有我、我中有你”，谁也离不开谁的利益共同体、命运共同体的新观念。只要“三医”同心同德，就没有迈不过的坎、办不好的事，必定是志之所趋、无远弗届。因为“三医”都有同一个目标——“人民至上、健康第一”，增进民生福祉，共谋共建共享中国式医药卫生体制和医疗保障体系新格局。
协同创新还有一个很重要的方面，就是医疗机构（特别是公立医院）的体制机制改革必须跟进，特别是在如何“坚持公益性、调动积极性”这个重大命题上应有突破性、原创性创新，真建立起既符合我国文化传统，又符合现代医院治理要求的中国特色医院治理结构、运行机制（特别是科学合理可持续的补偿机制）、人事薪酬制度。只有建立起真正符合医疗人员职业特点、体现岗位责任和服务质量等的薪酬制度，才能让他们感到这是一种体面的工作，有神圣感、成就感。诸如此类的问题都解决好了，大家才会心往一处想、劲往一处使，“管用高效”的机制才能真正建立起来和落地生效。
——一个关键所在，就是要构建管用高效的医保支付机制人才队伍。
必须把培养专业人才队伍放到更加突出的位置。“闻道有先后，术业有专攻”，把专业的事交给专业的人去做，才会把正确的事做正确。
我国医保人（“三医”领域的医保人）的专业能力是多方面的。首先是政治站位，政治判断力、领悟力和执行能力。我国医保不仅有经济功能、社会功能，而且有政治功能，这就是中国特色是“国之大者”。因此，要求有情怀、有担当、有能力（能力建设中，尤其要强调政治、政策、法律法规执行能力，协商协调能力和实际操作能力）。在此基础上，医保部门还要懂一些医疗、医药方面的知识（或常识），医疗、医药方面也要熟悉医保的改革和政策，这样才有更多的“共同语言”。
我国医保制度改革已经取得了突破性成就，医保支付机制的改革创新也积累了一定的实际成果和经验，为进一步改革发展奠定了基础、创造了条件。只要我们全面贯彻党的二十大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为根本遵循，团结一心再接再厉、踔厉奋发，就一定能构建起真正管用高效的医保支付机制，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。 （ZGYB-2023.06）
原标题：构建真正管用高效的医保支付机制 促进“三医”协同发展和治理
作者 | 王东进 中国医疗保险研究会
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 刘新雨
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