压疮危险评估量：该怎么选择？

项目

评分标准

感觉

（对压力导致的不适感觉的反应能力）

完全受损1分

非常受损2分

轻微受损3分

无受损4分

由于知觉减退或使用镇静剂而对疼痛刺激无反应；或大部分体表对疼痛感觉能力受损。

仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁外不能表达不适；或身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力。

对言语指令有反应，但不是总能表达不适；需要翻身或1~2个肢体有感觉障碍，感觉疼痛或不适的能力受限。

对言语指令反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力不受限。

湿度

（皮肤潮湿的程度）

持续潮湿1分

经常潮湿2分

偶尔潮湿3分

很少潮湿4分

皮肤持续暴露在汗液或尿液等引起的潮湿状态中；每次翻身或移动时都能发现潮湿。

皮肤经常但不是始终潮湿，每班需更换床单。

皮肤偶尔潮湿，每天需更换一次床单。

皮肤一般是干爽的，只需常规换床单。

活动

（身体的活动程度）

卧床1分

坐位2分

偶尔行走3分

经常行走4分

限制卧床

不能行走或行走严重受限；不能负荷自身重量；必须借助椅子或轮椅。

白天可短距离行走，伴或不伴辅助，大部分时间需卧床或坐轮椅活动。

每天至少可在室外行走 2 次，在室内2小时活动一次。

移动

（改变和控

制体位的能力）

完全不自主1分

非常受限2分

轻微受限3分

不受限4分

没有辅助身体或肢体不能够改变位置。

可偶尔轻微改变身体或肢体位置，但不能独立、经常或大幅度改变。

可独立、经常或轻微改变身体或肢体位置。

没有辅助可以经常进行大的身体或肢体位置改变。

营养

（日常进食

方式）

非常缺乏 1 分

可能缺乏 2 分

充足 3 分

营养丰富 4 分

从未吃过完整的一餐；每餐很少吃完 1/3 的食物；每天吃两餐，且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入；缺少液体摄入；不能进食水或食物；禁食或进食全流或静脉输液 5 天以上。

很少吃完一餐，通常每餐只能吃完 1/2 的食物；蛋白质摄入仅是每日三餐中的肉或奶制品；偶尔进食；或进食少于需要量的流食或管饲。

每餐能吃完大多数食物；每日吃四餐含肉或奶制品食物；偶尔会拒吃一餐，但通常会进食；行管饲或胃肠外营养，能够提供大部分的营养需要。

吃完每餐食物；从不拒吃任何一餐；通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物；偶尔在两餐之间加餐；不需要额外补充营养。

摩擦力和剪切力

有问题1分

潜在的问题2分

无明显问题3分

评分标准：

严重危险：≤9分；高度危险：10分～12分；中度危险：13分～14分；轻度危险：15分～18分

条目

1分

2分

3分

4分

一般身体状况

病情严重

病情不稳

病情稳定、营养中等

病情稳定、营养良好

神志

完全无反应

偶尔定向障碍

运动减少、

呼叫有应

定向力好

活动度

不能下床

能坐

行走协助

自如、无需辅助

移动度

无法改变

协助活动

稍需扶助

自行走动

失禁

二便均失禁

3~ 6次/天

1~ 2次/天

二便自控

评分标准：

总分介于5～20分，≤14分为有发生压疮的危险，≤12分为高度风险，≤8分为极度危险， 随着总分分值的降低，发生压疮的危险性也相应增加。