2023年9月1日，第二十届中国心脏大会（CHC 2023）在京盛大开幕！会上，中国医学科学院阜外医院高润霖院士以“中国新时代心血管病流行趋势和干预”为题发表主旨演讲，从流行趋势、危险因素特征、防控现状、救治发展几大方面对我国当前心血管疾病防治情况进行总结，并着重强调了多维度发力、推动中国心血管负担降低的重要性及可采取的措施。
心血管病流行现状
《中国心血管健康与疾病报告2022》中显示，心血管病在城乡居民疾病死亡构成比占比最大，2019年农村、城市CVD分别占死因的46.74%的44.26%，即每5例死亡病例中就有2例死于CVD（图1）。尽管心血管病防治已受到各方高度重视，但现下其发病率上升仍未出现根本性逆转（图2）。
图1. 2019年我国居民主要疾病死因构成比
图2. 心血管疾病发病率仍未达拐点
目前，我国CVD患病人数已达3.3亿，老龄化导致长期带病生存，未来患病人数也将持续增加。2030年65岁以上老年人数量预计将由现在的1.9亿增加至2.4亿，心肌梗死患者预计增加794万，脑卒中患者预计增加794万。与此同时，我国心血管疾病治疗费用同样快速增长，2004年至2019年间心脑血管疾病次均住院费用持续增长，急性心肌梗死年增长率为5.86%，脑梗死年增长率为1.29%，脑出血患者年增长率为4.59%。我国CVD防治工作无疑将面临严峻挑战。
近年来，我国极为重视心血管疾病防治。多方努力下，出血性脑卒中以及部分地区缺血性心脏病年龄标化死亡率均已呈下降趋势（图3、4），但同时，冠心病、缺血性卒中死亡率问题仍值得密切关注。
图3. 不同心血管疾病1990-2015年死亡率趋势
图4. 1990年至2015年各省市缺血性心脏病死亡率变化
急性心肌梗死（AMI）方面，从2005年开始，年急性心肌梗死死亡率呈快速上升趋势，农村地区AMI死亡率不仅于2007年、2009年、2010年超过城市地区，而且自2012年开始农村地区AMI死亡率明显升高，并于2013年开始持续高于城市水平。（图5）
图5. 2002-2019年中国城乡地区急性心肌梗死死亡率变化趋势
另外，脑血管病粗死亡率呈趋缓趋势，值得注意的是，其在2013年再度上升：2003年至2019年，农村人口脑血管病各年度的粗死亡率均高于城市居民；2006年至2009年，城市居民脑血管病粗死亡率在增加1.44倍；2009年至2012年，脑血管病粗死亡率呈逐年下降趋势，但在2013年起又开始上升，且农村地区相对显著。
图6. 2003-2018年中国城乡居民脑血管病粗死亡率变化趋势
心血管疾病防控严峻的局势下也有部分令人欣喜的发展趋势。今年6月发表于中华医学杂志英文版上的一项根据全球疾病负担资料的再分析研究（图7）表明，我国年龄标准化死亡率从381.2/10万人年下降到276.9/10万人年，其主要原因在于脑卒中死亡率的显著降低，高达39%，但冠心病标化死亡率仍增加11%；年龄标准化发病率从646.2/10万人年略微升至652.2/10万人年；且年龄标准化残疾调整寿命年数已由7412.8/10万人年下降到4938.4/10万人年。
图7. 1990-2019年中国心血管疾病负担的时间趋势
危险因素流行特征
心血管病的发病、死亡与危险因素密切相关。众所周知，心血管病的危险因素包括高血压、血脂异常、糖尿病、慢性肾脏病、代谢综合征、睡眠障碍、肥胖等代谢性因素，以及饮食、吸烟、饮酒、身体活动不足等不健康生活方式，尤其全球经验提示，不健康生活方式推升心血患病人数增多。
2021年，中华流行病学杂志发表的一项研究，量化分析了1990~2019年我国动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）疾病负担及其主要危险因素影响的变化趋势。该文中提到，1990年至2019年间，人口老龄化是我国ASCVD疾病负担大幅增长最主要的原因，而其他可改变危险因素的不利趋势，特别是代谢性危险因素的持续流行同样不容忽视。因此，通过干预生活方式，以降低心血管的发病与死亡的需求尤为迫切。
不健康饮食
综合分析1982~2012年中国健康与营养调查数据（CHNS）与1989~2015年CHNS数据可以发现，在此期间我国居民膳食结构发生极大变化：总能量摄入呈下降趋势；蛋白质摄入量变化较小；碳水化合物供能比明显下降；脂肪供能比呈上升趋势且已超过膳食指南推荐的上限水平（推荐范围：20%~30%）；农村脂肪供能比首次突破30%推荐上限；维生素和矿物质摄入不足的风险仍然存在。其中，脂肪，尤其是饱和脂肪酸的增加，必须引起我国心血管医师的高度关注。（图8）
图8. 1982-2012年中国居民碳水化合物、蛋白质和脂肪功能比变化
肥胖与超重
中国慢性病与危险因素监测项目对2004~2018年六次全国代表性645,223名18~69岁调查对象进行分析后发现，标准化BMI从2004年的22.7 kg/m²上升到2018年的24.4 kg/m²；2010~2018年BMI平均每年增加0.09 kg/m²，是2004~2010年增长速的一半；肥胖率从2004年的7.1%上升到2018年的16.8%；估计2008年中国18~69岁成年人中有8500万名肥胖患者，其中男性4800万，女性3700万，是2004年的3倍。（图9）
图9. 2004~2018年中国18~69岁居民超重率和肥胖率
高血压
2019年，全球疾病负担（GBD）中，针对缺血性心脏病、缺血性卒中共有的20种危险因素，按照危险因素所致的标化伤残调整寿命年（DALY）率进行了排序。其中ASCVD疾病负担标化DALY率归因前5位的危险因素依次为：高血压、高低密度脂蛋白胆固醇、大气颗粒物污染、吸烟、高钠盐摄入，提示高血压依然是ASCVD首要危险因素（图10）。从高血压归因疾病负担角度来看，2018年中国约有267万心血管疾病死亡归因于高收缩压，而在心血管疾病相关早死损失寿命年中则有4816万人年归因于高收缩压。
图10. 1990年和2019年中国动脉粥样硬化心血管病危险因素的归因标化DALY率变化情况
具体患病率方面，根据1958~1959年、1979~1980年、1991年、2002年、2012年和2012~2015年进行过的6次全国范围内的高血压抽样调查可以发现，虽然各次调查总人数、年龄和诊断标准不完全一致，但患病率总体呈增高趋势。（图11）
图11. 高血压患病率
血脂异常
在血脂领域，我国成年人血脂异常的主要类型是低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和高甘油三酯血症。但与此同时，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为冠心病中最重要的危险因素，若以LDL-C≥4.1 mmol/L为标准，也能够发现，我国LDL-C水平增高同样较快，血脂异常管控重要性同样不言而喻。（图12）
图12. 血脂异常患病率
糖尿病
中国人群糖尿病患病率的增长趋势同样显著。上世纪80年代，我国糖尿病发病率不足1%，因此常被称为“少见病”、“富贵病”；但截至最近一次人群调查，我国糖尿病患病率已增至11.2%。（图13）
图13. 糖尿病患病率
除各项疾病的发病率之外，危险因素显著的地区差异性也值得注意。相关统计结果显示，心血管疾病高危人群比例平均为10.3%，不同区县之间相差8倍（从3.1%到24.9%），其中东北、华北地区较高，华南地区较低，而在高风险地区中，华北地区肥胖、血压风险最高，东北的副食风险最高，而在低风险地区的华南，其主食、代谢风险也高于全国其他地区。也正是基于这一特点，临床提出了“因地制宜”的防治策略。
人群风险防控现状
当前，我国常见心血管危险因素整体控制率不容乐观，高血压控制率为16.8%，糖尿病控制率为18.6%，血脂异常（包括胆固醇升高、LDL-C升高、HDL-C降低及TG升高）控制率为4%，戒烟率为18.7%，合理饮食率为3.79%，理想体重率为46.14%，经常锻炼率为33.9%，均仍有较大的改善空间。
行为因素
行为因素能够由人为控制，因此近年来上述的多项危险因素已得到部分改善，但饮酒、体力活动等仍需进一步加强宣教以促进其改善：
·《WHO烟草控制框架公约》签署15年来，我国不吸烟比例逐步上升；
·不饮酒比例无明显变化趋势，其原因主要在于医务人员对于饮酒的宣教仍然不足，大众饮酒习惯尚未改变；
·每天食用蔬菜水果的比例上升，但油脂摄入量也有所上升；
·充足体力活动的比例下降；
·超重、肥胖比例持续升高，但增速略有放缓。
空气污染
近十年来，政府颁布了一系列空气污染治理的标准、规划和研究项目，包括大气污染防治行动计划、“十三五”生态环境保护规划以及打赢蓝天保卫战三年行动计划等，使得PM2.5等污染水平有了明显且持续的下降，也给心血管疾病的防治带来了一定获益，但目前已达水平与WHO推荐标准相比仍存在差距。（图14）
图14. 2013-2021空气污染改善情况
主要危险因素控制改善
高血压的知晓、治疗、控制情况正逐步改善（图15），尽管距离理想情况仍存在一定差距，但其情况的改善已经在一定程度上反应到高血压归因死亡中（图16），高血压相关疾病负担出现下降趋势，但整体防控水平仍有待提高。
图15. 高血压知晓率、治疗率、控制率变化情况
图16. 高血压归因死亡改善情况
一、二级预防依从性不足
药物使用方面，新医改以来，我国一、二级预防用药率明显提高，抗血小板药物的使用已由上世纪80年代的约10%上升至现在的30%，他汀类药物的使用也由80年代的2%上升至现在的约12%（图17），且仍有较大的改善空间。年纪轻、农村低收入、无合并高血压或糖尿病人群服药依从性往往较差，也是未来进一步提升防控效果的重点人群（图18），因此需考虑从此类人群中着手，促进临床心血管病一、二级预防的加强。
图17. 抗血小板药物与他汀类药物用药率
图18. 服药依从性影响因素
临床救治能力发展
基于我国现有的全国性心、脑血管疾病相关数据库和已发表的文献数据，采用全球疾病负担的研究方法，系统分析1990-2016年中国包括缺血性心脏病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、缺血性脑卒中、出血性脑卒中等10种心脑血管疾病死亡、患病及疾病负担（DALY）的地理分布和变化趋势后可以发现，在195个国家和地区中，中国医疗质量指数提升幅度第一，心血管病年龄标准化DALYs降幅也达33.3%，显示我国医疗质量正飞速提升。（图19）
图19. 我国医疗质量迅速改善
主要诊疗新技术推广迅速，并与“二八定律”相符，即20%大医院开展80%的手术、80%的小医院开展了20%的手术。以经导管主动脉瓣置换术（TAVR）为例，六年来TAVR开展地区不断增加，手术量增长32倍，已有多个中心完成超700例。
图20. 主要诊疗技术不同应用规模的医院数量和手术数量分布
图21. TAVR手术发展情况
而反映外科水平的主动脉、大动脉手术，可开展单位也已越来越多，且随着经验的积累，手术死亡率也越来越低，2007年~2013年我国心脏搭桥死亡率下降，已与美国相似。
图22. 心脏搭桥手术开展情况
而在深静脉血栓及肺栓塞方面，随着临床诊断警惕性及诊断率的增高，其住院率同样呈上升趋势，并使其死亡率由2007年的4.7%降至2016年的2.1%（图23）；而作为心脏病的终末期心力衰竭，多项注册研究及队列研究均显示，心衰住院死亡率明显下降（图24）；均从侧面反映出我国医疗质量的综合提高。
图23. 深静脉血栓/肺栓塞住院情况
图24. 心衰住院死亡率
“多维度发力，推动中国心血管负担降低”是我国心血管病防治工作的重要方向，并可基于贯彻国家政策、强化基层医疗、推动科研创新、加强三高共管、优化急救体系、大众和患者教育六大方向进行进一步细化。
图25. 六大方向推动心血管负担降低
总 结
“健康心脏，健康中国，踔厉奋发，笃行不怠。”目前，我国心血管病患病人数仍在增加，但年龄标化的卒中死亡率已有所下降；主要危险因素控制状况有所改善，但总体上患病人数较大；医疗质量也正不断改善，功效初现，政府主导、社会动员、个人参与的新局面更是有望进一步彰显作用；也期望未来能够继续与广大医学同道携手，共创新时代心血管病防控的新局面！
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