心源性休克（CS）指由于心脏泵血功能衰竭，心排出量不足，组织缺血缺氧导致进一步微循环障碍而引起的临床综合征。近年来，尽管在紧急血运重建和机械循环支持装置的使用方面取得了进展，但 CS 死亡率仍然很高。
对于 CS 的治疗，除了针对导致心脏功能受损的原发病治疗外，及时的血流动力学支持对于降低发生多器官功能障碍的风险和保护细胞代谢至关重要，而使用血管活性药物是该治疗策略的关键组成部分。
心源性休克中可使用哪些血管活性药物？何时应用？在近期召开的 2023 ESC 大会上，Alessandro Sionis 教授就该问题进行深入浅出的详细讲解！
01
「理想的」血管活性药物
「理想的」血管活性药物应该有哪些特点？
1、药学上
作用短促（开-关作用），易滴定（可预测作用），作用稳定（无快速耐药反应），代谢不依赖肝肾功能，无毒副作用，制剂稳定，与其他药物兼容，外周可给药。
2、药效学特性
增加收缩力，增加平均动脉压，维持舒张压，增加心输出量，改善局部灌注，不增加心肌耗氧量，不导致心动过速，不致心律失常。
3、对临床终点有益（增加生存）。
4、低成本高效益。
02
「现实中」血管活性药物
「现实中」血管活性药物可根据其血流动力学作用大致分为以下三类：
1、血管升压药：通过增加全身血管阻力增加平均动脉压从而改善重要器官的血流灌注。
2、正性肌力药：通过增加心肌收缩力同时大部分情况下增加心率来增加心输出量。
3、强心血管扩张药：产生增强心肌收缩力及扩张动脉血管的混合作用。
目前可用的血管活性药物主要包括：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、左西孟旦、血管加压素、亚甲基蓝等药物，这些药物可通过增加心输出量、改变全身血管阻力或两者兼而有之来改善心输出量和组织器官灌注。
但需要注意的是，对于不同心源性休克患者亚型和特征，这些药物的病理生理学特性并不仅仅表现为受体激活及血流动力学改善。
表 1 血管活性药物汇总
这些血管活性药物的应用，在提高心输出量（CO）或全身血管阻力（SVR）改善全身灌注的同时，也可带来心肌耗氧量增加、心肌缺血、房性及室性心律失常、缺氧、内脏血管收缩等一系列潜在临床风险；其中，心率增快是导致心肌耗氧量增加的最主要因素。
图 1 增加 CO 或 SVR 存在的潜在风险
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血管活性药物相关临床研究
血管活性药物现有证据主要基于观察性研究和随机临床试验的亚组分析。
表 2 血管活性药物治疗心源性休克的试验
SOAP-II 研究为一项多中心、基于重症监护病房休克患者治疗的随机对照试验，比较了多巴胺和去甲肾上腺素作为一线治疗的疗效。
在该研究队列中，28 天全因死亡率的主要结局没有差异，但多巴胺与心律失常事件增加相关（n = 207 [24.1%] vs n = 102 [12.4%]，P < 0.001），并且在 280 例心源性休克患者亚组中，多巴胺治疗组 28 天死亡率风险增加（P = 0.03）。
根据这一结果，当前指南主张在 CS 合并低血压患者的血流动力学支持中，应优先使用去甲肾上腺素而不是多巴胺。
图 2 去甲肾上腺素与多巴胺治疗休克的比较
2021 年的一项随机对照研究比较了米力农及多巴酚丁胺对于心源性休克患者的治疗效果。研究的主要复合终点包括：住院全因死亡、需复苏的心脏骤停、接受心脏移植或机械循环辅助、非致死性心梗、短暂性脑缺血（TIA）或神经科确诊脑卒中以及开始肾脏替代治疗。最终结果发现两种药物治疗效果未见明显统计学差异。
肾上腺素与去甲肾上腺素治疗急性心肌梗死后心源性休克（OPTIMA CC）是一项小型前瞻性、双盲、随机对照研究，旨在比较急性心梗合并 CS 患者肾上腺素与去甲肾上腺素的血流动力学影响和耐受性；该研究总共只招募了 57 名患者，但从这些数据中获得了一些有价值的见解：
（1）肾上腺素和去甲肾上腺素治疗组的 MAP、心脏指数、每搏输出量均无差异；
（2）两种药物需要相当剂量才能达到 70 mmHg 的目标 MAP；
（3）肾上腺素治疗组代谢性酸中毒加重（P = 0.0004），乳酸水平升高（P < 0.0001）；
（4）与去甲肾上腺素治疗的患者相比，肾上腺素治疗的患者心率显著增加（P < 0.001），同时心脏双产物（心肌耗氧量的间接替代指标）显著增加（P < 0.001）；
（5）由于在肾上腺素治疗组中发生难治性 CS（优势比 [OR]， 8.24 [95% CI，1.61-42.18]，P = 0.01）的发生率增加，研究提前终止。
图 3 肾上腺素与去甲肾上腺素在 AMI 相关 CS 中的作用
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血管活性药物指南推荐
尽管高质量数据非常有限，法国、德国、奥地利和欧洲心脏病学会的 CS 管理指南优先推荐使用去甲肾上腺素和/或多巴酚丁胺作为 CS 的一线治疗血管活性药物。
美国心脏协会的心力衰竭指南没有明确推荐一线血管活性药物，建议临床医生使用容易获得、易于管理和熟悉的药物。此外，美国心脏协会关于 CS 当代管理的科学声明建议使用多巴胺或去甲肾上腺素作为一线治疗，而最近出版的急性心梗合并 CS 侵入性管理指南建议在初始稳定期使用去甲肾上腺素来支持血压。
图 4 心源性休克中血管活性药物使用的指南建议摘要
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血管活性药物何时使用？
Alessandro Sionis 教授建议在 CS 患者中使用血管活性药物进行分步判断选择治疗法。
在治疗的初始阶段，建议根据患者病情特点分为 2 种类型，即：低血压型（收缩压 < 90 mmHg, MAP ≤ 65 mmHg，或 MAP 从基线下降 > 30 mmHg，有灌注不足的证据）或低心输出量（临床、生化或通过侵入性血流动力学评估确定）和血压保持不变型患者。
该分型方法主张首先纠正低血压，然后使用正性肌力药物治疗低心输出量状态以改善重要脏器灌注。该推荐策略考量并支持将去甲肾上腺素作为一线治疗的新证据，同时强调需要在整个治疗过程中进行持续观察和反复评估 CS 患者状态，并根据患者实时的血液动力学状态特点制定相应治疗措施。
图 5 逐步使用血管活性药物治疗心源性休克。
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小结
尽管几乎所有 CS 患者都接受了血管活性药物治疗，但目前仍然缺乏高质量随机对照数据来指导选择合适的一线治疗药物，并且支持其明确临床获益的证据极其薄弱（正性肌力药物使用往往伴随毒副作用）。
临床上需要根据患者 CS 表型（例如低血压型休克）和复苏目标（例如改善灌注）来指导药物的逐步调整和使用；最好选用短效、高选择性药物，并尽可能以最低必须使用剂量和最短应用疗程使用。
会上，Alessandro Sionis 教授表示自己更倾向于去甲肾上腺素和/或多巴酚丁胺（一种升压药和一种强心血管扩张药物）联合使用，但仍需要进行进一步随机对照试验阐明该领域的大量未知问题。
审核专家
专家点评
心源性休克（Cardiogenic Shock，CS）指由于心脏泵血功能衰竭，组织缺血缺氧导致微循环障碍而引起的临床综合征。诊断标准包括持续的低血压、器官灌注不足如肢体湿冷、少尿、意识障碍等。
急性心梗是心源性休克最主要的病因，约占所有心源性休克的 70%。在所有急性心梗患者中，约有 5~10% 会进展至心源性休克。即使医疗水平进展，目前临床上急性心梗合并心源性休克的病死率仍可高达 40~50% 以上。
针对出现心源性休克患者，及时给予血流动力学支持，纠正低血压状态及改善重要脏器灌注，对改善患者细胞代谢、降低多器官功能障碍发生率和减少死亡率至关重要，而准确及时地选用「理想」的血管活性药是其中关键。
正如本文中 Alessandro Sionis 教授所阐述，目前可供临床使用的三大类血管活性药物，包括：血管升压药、正性肌力药、强心血管扩张药等，各有优缺点，暂时无法达到「理想」的瞬时起效、强效且作用稳定、针对性改善血流动力学、无毒副作用及明确改善短期及长期预后等。
具体临床实践中，只能针对患者具体血压及组织灌注情况选用合适的药物组合，滴定患者状态，及时调整用药方案和治疗策略，以期达到临床上所能达到的最好效果。而针对临床上这一特殊棘手而困难的情况，目前仍缺乏高质量随机对照数据指导选择合适的一线治疗药物，同时针对性改善预后的药物也有待进一步研发。吾辈仍需不懈努力、上下求索。
本文首发于丁香园旗下专业平台：丁香园心血管时间
内容来源 | 2023 ESC 大会
图片来源 | 2023 ESC 大会及参考文献
策划 | 阿澈
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[1] Bloom JE, et al. State of Shock: Contemporary Vasopressor and Inotrope Use in Cardiogenic Shock. J Am Heart Assoc. 2023 Aug;12(15):e029787.
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