此前可能导致医院不敢收“复杂病人”的医保支付方式迎来进一步优化。7月23日，国家医保局下发按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费2.0版的分组方案。
DRG，即按临床过程相似、资源消耗相近的原则将病例分入若干诊断相关组，不同组别对应不同支付标准。DIP，即利用大数据将疾病按“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，医保部门确定每个病种的付费标准，付费给医院。如果患者实际治疗费用超过医保支付标准，意味着治疗该患者会亏损，反之盈余。这两种方式旨在遏制过度医疗，提高医保基金的使用效率。
过去三年，DRG/DIP支付方式改革，已在全国超九成的统筹地区开展。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林向《中国新闻周刊》表示，随着医疗水平的进步和新药的不断出现，医保支付方式也应同步改进，2.0版本方案的发布是大势所趋。
4月26日，安徽省阜阳市一市民在中铁阜阳医院医保住院窗口办理医保结算手续。图/中新
分组更优化
2019年开始，国家医保局启动以DRG/DIP为主的支付方式改革试点。2022年起，在总结试点经验的基础上，国家医保局启动了2022年—2024年支付方式改革三年行动计划。据国家医保局数据，截至去年年底，全国190个统筹地区开展DRG付费，192个统筹地区开展DIP付费，26个省份已实现省域内所有统筹地区全覆盖。
不过，由于DRG分组较粗、支付标准制定不精准等问题，部分病组可能长期处于亏损状态，这不仅加重了医疗机构的经济负担，还可能导致医院出现“筛选”病人、抑制新疗法等负面行为。
国家医保局医药管理司司长黄心宇在7月23日的新闻发布会上表示，目前各地普遍使用的是DRG 1.1版分组方案和DIP 1.0版病种库。随着改革推进，一些医疗机构、医务人员反映，现行分组中有少数组别不适应临床发展，一些地方医保部门也建议国家层面及时调整分组方案。
2.0版本的DRG分组方案，包括26个主要诊断大类、409个核心疾病诊断相关组和634个细分组。相较1.1版本，新版方案中，主要诊断大类不变，核心组和细分组分别增加33组、6组。
北京市医保局副局长白玉杰在发布会上表示，DRG 2.0版本重点对重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。比如，血液学科将之前版本的异体骨髓/造血干细胞移植拆分为两个组。白玉杰表示，这些调整体现出治疗技术、疾病严重程度等方面的差异。
依照DRG支付方式，主要诊断、主要手术及操作、其他诊断等因素都会影响患者的入组结果。主要诊断，即主要导致患者住院的疾病，也是医保付费的主要依据。白玉杰表示，DRG 2.0版本还增加不入组规则，首次编制不作为DRG入组条件的主要诊断和主要手术列表，提高分组科学性。比如“Z33附带妊娠状态”，用于孕妇非产科就诊时，附加说明其处于妊娠期，不能入组。
同济大学附属第一妇婴保健院教授段涛告诉《中国新闻周刊》，当孕妇到非产科就诊时，一般疾病的治疗比普通人更复杂，医疗花费也会更高。之前的DRG分组版本，一般直接将孕妇分到妊娠组，并未进一步细分妊娠相关疾病的孕妇和其他疾病的孕妇。新版本将这两类情况分开是正确的，下一步，对不入DRG分组的非产科就诊孕妇，各地如何规定对其治疗的支付标准，值得重视。
与DRG的调整相比，DIP分组的调整更大。DIP2.0版病种库包含核心病种9520组，与1.0版相比，减少了2033组，集中度提升;调整3471组，其中因相关手术操作进行调整558组;完全相同的病种有6000余组。誉方医管创始人秦永方告诉《中国新闻周刊》，DIP2.0版与1.0版相比，减少了18%的病组，为未来DRG与DIP的融合奠定了基础。
DIP分组有两方面变化：一是采用“主要诊断+主要手术操作+相关手术操作”分组，入组逻辑更加明确，病种组合更清晰;二是依据资源消耗对相关手术操作进行遴选。DIP分组方面，在诊断+手术操作随机组合的基础上，加入了资源消耗的判断，对出现一个以上相关手术操作的，如果相关操作资源消耗达到该病例原费用10%以上，则单独成组。
DRG/DIP分组调整并非一蹴而就，未来还需要进行动态调整。国家医保局提到，发达国家普遍在1—2年就会更新一次DRG分组版本。国内地方医保部门、医疗机构反馈优化分组的需求主要集中在重症科、血液科等少数DRG支付标准与临床实际差距较大的组别。2023年，国家医保局的摸底调查发现，大多数DRG、DIP改革地区建议更新分组版本的频率分别为2年/次、1年/次。
国家医保局指出，原则上，今年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已开展的统筹地区应在今年12月31日前完成新版本的切换准备，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本。
用好特例单议机制
临床上遇到复杂危重症病例，或需要用昂贵的新药、新技术的病例，在DRG/DIP支付方式下，医院可能要面临亏损。刘春是武汉市一家综合类三甲医院重症医学科医生，他所在医院使用的是DRG支付方式。他告诉《中国新闻周刊》，在DRG模式下，其所在医院重症科的病例基本是亏损的。
2023年，中国药科大学医药市场准入政策研究中心副主任李伟发表在《中国医疗保险》的一项研究指出，DRG付费下，医疗机构血液科、肿瘤科、康复科、重症医学科等科室的相关病组普遍处于长期亏损状态。以血液系统疾病为例，某市血液病专科医院实施DRG后，2016—2019年期间整体持续处于亏损状态，亏损额由2016年的2941.12万元增至2019年的5794.73万元，年均增长25%。
特例单议是DRG/DIP支付中的一个兜底机制，适用于显著高于病种平均费用的高倍率病例。DRG/DIP2.0版本方案中提到，要用好特例单议机制。
事实上，DRG/DIP支付方式改革之初，国家医保局就考虑了这点。2019年10月，国家医保局发文称，住院总费用高于DRG支付标准规定倍数的病例，按项目付费方式结算。一般规定三级医院超过3倍，二级医院超过2倍的病例，被称为高倍率病例。依照国家医保局的规定，费用超高结算人次不得超出当期本院出院人次5%。此外，对于特殊申请按项目付费患者，患者数不得超过总出院人次的3%。
DRG/DIP2.0版本方案进一步指出，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合用DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，数量原则上不超过DRG出院总病例的5%，或DIP出院总病例的5‰。黄心宇表示，这一数量应该能够满足医疗机构的实际需求，同时要求地方医保部门定期组织临床专家进行审核评议，定期对审核情况进行公告。
秦永方表示，新的分组方案特别强调用好特例单议机制，这有助于化解医院接诊危急重症的顾虑，可以有效提高医保补偿率。
不过，金春林对《中国新闻周刊》表示，对于骨科、血液科等科室而言，新技术和新药更新换代的速度很快，前述5%和5‰的比例，可能无法完全覆盖这些科室费用高的患者。而且，不同的医疗机构情况存在差异，有的医院可能急救和重症病人较多，对这类医院来说，5%和5‰的比例可能是不够的。
新版分组方案称，统筹地区要对各医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量等进行公告并形成机制，2025年7月对当年上半年情况公告，以后每半年一次。此外，要探索除外机制，对符合条件的新药耗、新技术在应用初期按项目付费，或以权重(点数)加成等方式予以支持，后期积累足够数据后再纳入DRG/DIP付费。
完善预付金制度
DRG/DIP 2.0版本分组方案还提到，医疗机构不得将DRG/DIP支付标准作为限额，对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。刘春所在医院，DRG和医生绩效直接挂钩。据他了解，很多医院都存在这种情况。“公立医院基本也要自负盈亏，如果不挂钩，医院很难经营下去。”他说。
金春林表示，医院要设计一套对应的绩效考核制度，提高医疗效率，节约运营费用。“医院的绩效设计和管理，既要充分调动医务人员积极性，又要符合政策要求，关键是要靠价值医疗驱动。”秦永方表示，价值医疗代表了优质的医疗服务、成本把控能力，以及患者满意度。
为了缓解医疗机构的资金压力，新版分组方案中提到，鼓励有条件的地区对医疗机构进行预付，即各地医保部门可根据基金结余情况，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金。定点医疗机构自愿向统筹地区申请预付金。
值得注意的是，新版方案指出，基金预付要向与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地等方面表现较好的机构倾斜，并明确对象、条件、标准、程序、结算清算方式等，保证医保基金安全。预付金拨付情况应于每年年底向社会公布，接受监督。
政府类智库健康中国研究中心理事梁嘉琳告诉《中国新闻周刊》，这是新版方案中重要的一项制度创新。把预付制和医保对定点医疗机构的绩效考核挂钩，有助于提升医疗机构在各项医保政策中的依从性。
DRG支付方式下，每个疾病组对应不同权重，医保按照疾病的治疗成本(基础费率)与权重值的乘积付费。具体到各地医保支付中，还会在此基础上，乘以各地医疗机构系数，该系数取决于医疗机构的等级高低。秦永方表示，这种付费制度，更容易导致医保资金流向三级医院，因为三级医院的医疗机构系数更高。
陕西省商洛市山阳县卫生健康局原副局长徐毓才告诉《中国新闻周刊》，据他了解，DIP付费方式下，今年5月前，山阳县基层医疗机构使用医保基金的比例不足3%，县域内整体医保基金的使用比例也很低，这说明医保基金更多流向大型三甲医院，基层医疗机构的生存愈发艰难。“要优化这一问题，关键要实现医保、医疗、医药的协同，但现实中，这种协同难度很大。”秦永方说。
DRG付费改革背后，涉及政府、医院、医生、患者以及医保机构等多方博弈。梁嘉琳表示，DRG/DIP在控制费用、规范医疗过程中，会触碰到一些医院科室、医务人员的利益，为此，DRG/DIP规则要不断“打补丁”。在他看来，DRG/DIP政策的平稳落地，有赖于整治医保款拖欠问题、预付医保基金等措施。
金春林表示，如何将价值医疗进行到底，实现按疗效付费，值得思考。他认为，现有绩效考核、国考都要以价值医疗为导向。比如，评价重症医学科的实力，不能只看抢救人数，还要看抢救成功率、临床治疗质量、三年生存率和五年生存率等多项指标。
梁嘉琳表示，仅靠医保支付方式改革，解决不了医保改革的全部问题。秦永方认为，医保付费方式改革是撬动公立医院改革的重要引擎，没有引擎，医院没动力改革。“但同时，医疗服务价格改革和薪酬改革应同步跟上。”他说。
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