药品价格谈判 割了谁的"肉"

中国药品定价机制：高药价是怎样形成的

　　财政部的数据显示，近20年来中国人均收入虽然提高了十几倍，药品价格却上涨了100多倍。中国的药品定价有政府定价和市场调节价两种形式，目前约有10%的药品采用政府定价，90%的药品采用市场调节价，即药品生产企业自主定价。

　 列入政府制定价格范围的药品，主要由国家发改委和中央及省级价格主管部门制定价格，原则上按照社会平均成本确定价格，除少数垄断性经营的麻醉药品、精神类药品、计划生育药具必须严格执行政府定价外，大多数政府定价为最高定价，经营者可以低于政府定价的价格销售。2015年5月，国家发改委规定除麻醉药品和第一类精神药品外，对其他药品的政府定价均予取消，不再实行最高限价管理，改由市场形成价格。

　 当前市场上的大多数药品都依靠市场机制由药企自主定价。制药企业按照原材料成本、 研发成本、包装成本等核定出厂价格，报当地省级政府价格主管部门备案，即可销售。目前“用药贵”的问题主要出现在这部分由市场定价的领域，药价虚高的主要原因有以下两点。

　 第一，医院具有药品销售和需求方面的“双向垄断地位”，“以药养医”推高药价。中国目前药品销售体系主要有医院药品销售体系和药店药品销售体系，前者将药品销售与诊疗相结合，在药品销售市场上占有80%左右的市场份额，因而历来是“药企必争之地”。同时，由于信息不对称，患者不能自主判断药品的疗效和是否有性价比更好的替代药品，处于“用药被动”的状态。

　 目前“以药养医”的情况非常严重，医院和医生在自身利益的驱动下，利用其“双向垄断地位”，在同等疗效下，选择有回扣、回扣比率大的药品，“羊毛出在羊身上”，这些药品的价格也往往更高，而药价“虚高”的很大一部分都流入的医院和医生的手中。

　 第二，药企销售费用占营业收入比重过高，这些费用被算计入药品价格中。药品制造和销售企业，为了占有足够的市场份额，不得不雇佣大量的销售人员在医院和医生之间进行游说，花费巨额资金用于市场宣传，甚至给予医院和医生个人高额的回扣，也由此产生了巨额的销售成本。2012年，176家上市药企的销售费用高达591亿元，其销售费用占营业收入的比重均在50%左右。例如作为国内最大的抗肿瘤药物研究和生产基地的恒瑞医药，其2012年的营业收入为54.3亿元，营业成本8.7亿无，而销售费用却已高达23.3亿元。销售成本的增加必然会提高药品最终的价格，转嫁给患者。

　 此外，中国药品生产、流通企业数量多，药品种类多，由于信息不对称，政府物价管理部门很难对市面上的药品做到大面积的成本核查，导致企业为了牟取暴利，虚报生产成本的现象十分普遍，客观上也推高了药品价格。

药品价格谈判，动了谁的奶酪

　　2015年10月，国家卫生计生委等16个部委组织专家全面梳理国内专利药品、独家生产药品状况，成立谈判小组，开展价格谈判。此次谈判之所以能大幅削减药价，主要得益于谈判过程中的两项重大举措。

　　第一，谈判结果与医保接轨，吸引药企“薄利多销”。对于医药生产企业，尤其是以处方药为主导产品的企业来说，是否为医保药品以及能否进入基本药物目录直接决定了其药品的销量。但目前中国的药品想要被纳入医保目录需要经过招投标，而药品招投标方面各地又没有统一的模式和标准，招投标的时间不一致且不固定，且地方医保目录在国家医保目录的基础上有15%的调整权限，因而新药想要进医保并非易事。而此次药品价格谈判，正是抓住了这一“痛点”。

　　卫计委5月20日发布《关于做好国家谈判药品集中采购的通知》，要求完善医保支付范围管理办法，做好国家药品谈判试点与医保支付政策衔接。“医保部门要进一步完善定点医药机构服务协议管理，加强对医疗机构诊疗、用药行为的监管，控制医疗费用增长，保障基金平稳运行。”纳入医保体系，不仅能够迅速提高药企的市场占有份额，而且能够帮助药企节省巨额销售费用，虽然对比以前的药品价格，谈判后的价格貌似“薄利”，但却也能使企业“多销”。

　　第二，按照谈判价格，实行集中挂网采购，减少药企给医院的高回扣、降低其销售费用。目前，中国各个省都有由“省级药品集中采购领导小组办公室”管理下的省级药品集中采购平台。将药品直接按谈判价格挂网销售，使得药企不必再依赖医院这种相对单一的渠道，而谈判药品的价格公开、透明，一定程度上也限制了医院对于相关药品的定价，可以为药企节省大量或明或暗的销售成本。同时，这种在官方网站上的“挂网销售”，也在无形之中为药企进行了宣传。所以，虽然通过谈判，药品价格下降了，但谈判的各项后续举措仍然是药企“喜闻乐见”的。

　　简而言之，本次药品价格谈判“砍下来”的这部分价格，其实就是此前药企占比高达营收50%的销售成本，因而也就不难理解，为何前述几种药品能够降价50%以上。

他山之石：国外的药品如何定价

　 西方主要发达国家的药品定价机制也分为政府定价和市场定价两类。采取政府定价的国家主要有法国、西班牙、意大利、加拿大和日本，采取市场定价的国家主要有美国、英国和德国，但政府都从不同方面对药品价格进行了管控，且“以药养医”的情况比较少见。

　 在法国，政府直接制定能够被社会保险报销的药品价格，而法国市场上95%的处方药都可报销。在政府与制药工业协会合作之下，由政府的药品价格委员会和制药企业逐一核定药品的价格，新药获批前，制药企业需要向价格委员会递交技术及经济学两份报告以供定价参考，由政府和制药公司在进行公开的谈判后决定新药的定价，且禁止上市时间短于两年半的药品涨价。此外，只有获得政府批准，药品的销售价格才可以上涨。

　 在加拿大，所有处方药价格由政府制定，其中专利药品价格由联邦政府制定，非专利药品价格由地方政府管理，非处方药的价格才是通过市场竞争形成，而政府直接管理价格的药品占到全部药品的70%左右。加拿大和美国在政治、经济和社会生活方面有许多共同之处，但两国的药价却相差很大，同样的新药，尤其是专利药，加拿大要比美国便宜1/3甚至更多，这使得很多美国人频繁光顾加拿大的网上药店，甚至过境采购。加拿大药价低的主要原因在于政府对药价采取的有效控制措施，据了解，加拿大十年间由政府管理的药品价格基本没有上涨。

　 英国虽然采用的是市场定价，但对制药公司的利润进行严格的控制。政府与制药企业之间签订药品价格规定协议，允许每个制药公司销售给国家卫生服务体系的药品总利率保持在11%-21%之间，但一旦制药公司的实际净利润超过目标利润的25%以上，制药公司要么降低药品价格，要么将超额利润上缴英国卫生部。

　 从发达国家的经验来看，药品价格的完全市场化并不一定是件好事。中国在强调药价市 场化时，如果其他配套的管理制度不能及时出台，如果仍然保持着“以药养医”的状态，药品的市场价格很难有整体的大幅下降。不过，此次国家首次采用药品价格谈判机制，实现了三种药品50%以上的降价幅度，其相关经验还是可以为后续政策的出台和制度的形成提供借鉴。