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| 医院消毒隔离和个人防护 |
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| NEWS.SOHU.COM 2003年04月25日13:09 人民网 |
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各位下午好，今天很高兴。有机会到上海来跟大家一起探讨一下这个非典的问题。今天上午黎教授唱演重头戏，就最重要的部分：病人的诊断治疗的标准以及重病人的抢救等等，跟大家做了一个详细的报告。下午我讲的是主要是消毒隔离和个人防护。这个内容不是特别多，所以在讲这个内容之前，把我们医院的这段时间的情况作一个汇报，可能给大家今后的工作做一个参考。至于消毒隔离的内容我也会给大家介绍一下，我也看了卫生部的教材，比较全面，而且很多都是在总结了广东省消毒隔离措施的基础上再加以完善的，希望大家在实际操作中还是主要按照卫生部的指引来做。
大家在电视里都很熟悉这个镜头了啊（笑）。这个是第八人民医院，本来不是很出名的，和上海传染病医院是一个性质的。这一段时间由于收治的非典的病人最多，所以包括境外的，香港的媒体，还有我们中央那个电视台都好几次播了这栋楼，大家都比较熟悉了，我们是一个传染病的专科医院。
现在跟大家汇报一下，我们医院最近临床的一些情况，我们是从2月2号开始接收第一例病人的。整个广东省，回顾起来看，（非典）是从去年的11月开始的，然后在1月底传入广州。我们医院是大年初二接受第一例病人。到前天为止，我们总共收治了277例病人，277例病人中，包括各个医院的医护人员的感染，总共有49例来自不同医院的医务人员的感染。目前，这277例病人里面，有229例已经治愈、康复出院了。死亡11例，目前在医院的还有37例。不过这37例全部都比较稳定，目前也没有用呼吸机的。这说明非典型肺炎中绝大部分病人还是可以治好，可以康复，死亡率还是比较低，死亡率大概占4％ 。上午黎院长说的是3％～5％。跟一般性肺炎比，这个数字也不是很高。大家不要害怕，太轻信外面的传闻，有时传说医务人员死了很多，实际不是这么回事。
在死亡的病例里面，主要发生在2月2号和12号之间。就是起初的时候，这些第一代和第二代的病人比较多。病情比较重，毒力比较强，而且那时抢救的经验没有现在多，所以那个时候发生的死亡病例数比较集中。哦，对不起，更正一下。死亡的病例是发生在2月10号到3月2号。他们是2号和12号住院住进来的比较早期的病人。这12例死亡的，大家可以看到，都是年龄比较大的，当然有两例，一例是44岁、一例是45岁的中年人。但是这两例中，有一例有高血压，而且心脏本来就不好。其他都是60、70岁以上的病人。现在各医院已经没有一例死亡了。在我们医院，总共确诊了20个医护人员感染，其中10位医生10位护士。这些感染都发生在2月12号到19号，也就是说在从我们收治病人10天后到19天左右这段时间，发生医务人员感染。目前我们的医务人员已经全部康复出院了，没有一个出现问题，这是一件非常好的事情。
从这个图（略），我们可以看出，广东的的疫情已经得到逐步的控制，正逐步的减少。目前已经被遏制掉了。在2号的时候，我们收治了5个病人。但是到最高的时候，到13号，我们在院病人数到达150个，这个时候非常的忙碌。我们总共开了4个病区来收病人。医院严重的人手不足。卫生局、广州市政府、省卫生厅非常的重视，先后派了将近60名医生护士到我们院支援。上演了各个医院医务人员大合作的情景，从那以后（数量）就逐步下降了。到3月份收病人就比较少了。截至到4月5号，4月份我们仅仅收了5例病人，加上下面转上来的病人。住院的人数这几天大概是三十七八个。总的来说，在院的病人明显得减少。
这是新收病人的数目，2月份 1～10 号我们收129个病人。这是十天之内，其中有一天，我们最多一天收了34个病人。这是每十天的数字，3月份，1～10号28 个，11到20号29个，21到 31号只收了9例病人。这个月（4月）到5号只收了5例病人，新发病例数明显得减少。所以说广东的整个疫情 逐步走向控制，和香港不一样。香港的疫情，目前已经上升到1100多例了。特别他出现了一些社区的感染。而广东在整个过程中没有出现社区的感染。公共场所，包括汽车站、火车站、地铁、学校、幼儿园等等，都没有出现大规模的流行。这是比较好的现象，如果出现这些情况就比较麻烦。
总之，目前广东的情况 ，从我们医院就可以映射整个广东的情况了。现在新病人越来越少， 重的病人也越来越少，死亡的病例越来越少，死亡率越来越低。特别是医务人员的感染，现在是明显的减少，最近一例的医务人员的感染，也就是广州市的，是3月初。这20多天已经没有医务人员感染了。
病情为什么会越来越轻呢？我们在新闻发布会，等很多的传媒中都提到，可能病毒的毒力没有以前那么强了，所以临床上明显的观察到病人发烧没有那么重了，呼吸道的症状没有那么明显了。病程缩短，肺部的改变没有那么重，需要上呼吸机的没有那么多了。我们医院整个277例病人中，有将近40例病人前后使用过人工的空气，包括有偿的和无偿的，其中11例做了有偿的空气。
我在这里对我们院的前一段时期的病人的变化，作了一个初步的总结。就是这190例病人，（现在是277）还没有来得及作完全的总结。190例病人里面，我们可以发现，跟上午讲的临床特点比较一致的地方所有的病人都有发烧，其中绝大部分是高烧，其中 38例稽留热、驰张热68例、不规则发热84例，有89例有轻微的畏寒。发热的时间一般持续3到18天。但是有一个特点，在发热的同时，几乎没有见到病人有卡他性症状。所以，专家把没有明显的卡他性症状被写入了非典的特点。所以，大家在鉴别诊断的时候，可能要考虑到，如果病人有发烧，但是流鼻涕，打喷嚏 ，喉咙痛，鼻子塞。这些症状如果特别明显得话，多数都不是是非典。咳嗽，在190例中有110例，其中23例有少量的血丝痰，175例（大部分病人）有气短，其中有36例发展到ARDS。有胸痛的是41例，这个胸痛和呼吸有关系。深呼吸时候，或者咳嗽的时候，胸痛比较明显。但总的来说，这些病人的胸痛不是很厉害。头痛，其中三分之二的有头痛，而且痛的非常厉害。有的病人全身疼、乏力，很难形容，一个大男子汉根本动都动不了。还有的伴随着头晕，肌肉疼等，的相关性的症状。疲乏基本每个人都有。腹泻，发现有四分之一强地病人有腹泻痛，每天几次，水样便，多的有30几次。香港陶大花园报道说，腹泻的有六成到七成。不清楚是不是观察的指标不一样，或是有统计中的不足。但总的来说，广州的病人腹泻的百分率没有香港那么高。另外，很多病人有心动过速，当然发烧都会心动过速，但是这个跟一般的发烧不一样，非常的快，很多是120以上。甚至达到140～150。我和几位医生去看得时候，病人都不愿意动，不动得情况下都到120次以上。另外还有一些病人口角出现疱疹，这也是病毒性感染的特点。我们在其他的病毒性疾病，比如流脑等等。也可以发现口角的疱疹。白细胞，正常范围的居多数，140多个。低于正常的，190例中有46例。很少有白细胞升高的高的。另外有26例白细胞在2000以下低的比较明显，当然还有一些的白细胞数量，开始是偏高的（来的时候）但是以后有一个下降到正常 或低于正常的指标。 那么最后随着病情的恢复呢，再往上，白细胞又重新恢复。所以对于这个白细胞问题，大家要仔细来看待这个问题。不是说每个病人的白细胞数一定会底。中山大学的那个教授，可能大家都知道，他在这边得病了，去香港，最后在香港死了。当然他不是直接参与AP抢救的，只是在广州感染。他就是白细胞数不低，有点发烧，白细胞是一万二。他去香港，去探亲，去参加一个婚礼。学校的领导，这个医院的领导叫他不要去了。他说我没问题，我做了几十年医生，这个非典型肺炎难道我还搞不清吗？没问题！结果去了，结果回不来了。他说我白细胞不低啊，一万二啊，我们看到白细胞都是很低的。所以不一定是每个人都低。另外一个现象，血小板也有一部分病人降低。大概百分之十几。我们有一例，血小板降到两万五千，非常的低。实验室方面，还有一个大家值得记住的问题就是，心肌酶、特别是乳酸突肌酶还有CK，都是升高的比较多，所以很多病人都有心肌炎的改变。肝脏功能方面，大概有三分之二左右的病人转胺酶都有明显的升高。另外还有一个问题，就是我们医院在观察过程中，也发现一些重的病人，并发症比较多的病人，这些病人的CD4淋巴细胞，有点像爱滋病的一些表现，就是说CD4淋巴细胞非常低下，我们最低的一例病人是三四十的淋巴细胞。这些病人往往平时并发症比较多，免疫功能低下，预防的可能不太好。那么我们现在正在对这些病人进行一个分析和总结。关于它在X光的表现，黎院长已经讲的非常清楚了。那么我们医院的病人，我们是大批的病人，但是最重的病人，是以广医的？？所居多，许多重的病人，特别是比较重的医护人员，最后都集中到他们医院和广州市第一人民医院去抢救。所以我们的病人累计伤两个肺的比例不如他们高。我看黎院长上午的三个病例呢，累积伤肺的是达到70%以上，我们大概是一半，一半的病人是两个肺有明显的渗出等现象。
前面把我们医院的情况跟大家做了一个介绍。世界卫生组织的官员也在上两个星期，到我们医院进行了一个考察，听取我们的汇报。我主要是将前面的内容跟他进行了比较全面的汇报，他们非常感兴趣。我们从来没有看到过这么多人来到我们医院，特别是各种媒体（笑），这个楼梯快撑不住了。那么听取汇报以后，也到我们医院的病房去参观了一下。反正好的坏的他都看了。这次广州的一个"毒蛙"，最后康复出院了。从好几家医院，最后转到我们医院，我们是传染病专科医院，再转过来的话就没有地方转了，那么必须收他。收了以后，因他受到传染的医护人员和跟他传染的家属，最后加起来有一百多人跟他有关系。他家里大概有十六个人，他家里的亲戚朋友，他爱人的亲戚朋友，包括他的爱人，两个小孩，他岳父岳母，都住在我们医院，总共大概有十七个人。最后他没事，他好了，但他岳父岳都死掉了。
最后很可恶的是他走的时候，自己的钱愿意交，他岳母的钱他不太愿意交，他说只愿意交分摊的部分。他妻子有几个兄弟姐妹，分摊部分他可以出，其他兄弟姐妹比较穷，他们不分摊我就不交了。他只交了分摊部分。实际上都是因为他或因为照顾他而感染了。所以没良心啊。
在参观病房以后，美国CDC的专家，叫作詹母斯，举行了一个记者招待会，接受了很多媒体的采访。他对广州市医护人员在抢救AP病人的表现，表示非常的赞成并给予了高度的评价。他用了几个非常好的词。第一个是dedication，奉献精神。第二个是bravry，勇敢。另外还有很多优美的词，我忘记了，来赞扬我们广州的医务人员。他甚至说了一句：目前广东的治疗经验，在世界上的任何一个地方是没有的。而且像我们这个医院，总共才四百多号人的医院，最多的时候收留了150多个AP病人。这在世界上任何一个地方，任何一家医院，能够完成这个任务都是不容易的。所以国家，包括广东省委省政府、市委市政府，都对这个专家的讲话都是十分认可，而且都在各大媒体都做了报道。我想在座的各位都可能看到了。
那么前边主要把总的情况跟大家介绍了一下。下面我想花一点时间把这个消毒、隔离和防护的工作指引跟大家简要介绍一下。
消毒隔离的基本的要求。第一个，所有的医护人员，特别是门诊、急诊、呼吸科的、传染病科的或者预防保健的这些医护人员，都应该掌握非典型性肺炎的流行病特征、临床特征、诊治标准以及防护措施，及时发现病人，避免漏诊和误诊。大家知道，一旦出现一个漏诊，该隔离的没有隔离，把他放回去了，那么可能出现一个新的感染，造成感染的扩大。一旦误诊，把不是的病人跟其他的AP病人放到一起，那么可能交叉感染。我们有一个教训。有一例病人，89岁，从来没出过门，就是待在家里，两年了，病在床上。突然有发高烧，然后出现心肺衰竭，最后来我们医院。由于当时的经验不足，因为他没有明确的接触史，一直没出过门，又出现心肺衰竭，就没有把他收到传染科，而是收到内科。内科医生很积极，给他又插管，又插呼吸机，他们都戴了口罩，因为这个时候我们医院已经收了不少AP病人了，但是内科医生的口包不够厚，戴的没有其他科这么严实，所以我们最先发病的就是内科医生，总共感染了我们6个医护人员。 所以我们对于首发病例绝对不能掉以轻心，特别是收治非典病人期间，医院的所有病人都应当做好防护。我们医院就更加不同。去过我们医院的都知道，整个就那一栋病房楼，所有的病人都在这栋楼里面，也没有办法完全分开，但是我们不同楼层之间还是有分开。但是医护人员都在房间里面，只要在这个环境里面，医护人员都要做好防护。
所有医院应该设立相对独立的发热病的诊室，而且这个诊室要有良好的通风。我跟上海市卫生局的有关人员进行交流，上海的医院发热诊室都跟其他诊室进行了分离，我觉得做的非常好。我们要防范于未然，先把事做在前面，以后可能麻烦会少一些。我们医院专门设立了呼吸道的专科门诊。跟其他的传染病人是相对独立分开的。在门前我们也有些非典型肺炎的宣传资料，让就诊人员和陪同前来的家属了解怎样预防，怎么隔离，怎么来做好非典型性肺炎的防治工作。广州市、广东省的电教所目前录制了很多录象带，或者一些宣传的小册子，现在已经在公共场、在学校都所派发了。大家看到我们的候诊室有一个空气清洁机，这是我们专门买的。每个病房还有医护人员的办公室都装了一个这样的空气清洁机，抽风，清洁空气。
另外一个基本要求是坚持首诊医生的负责制。发现疑治病人的，应该到专门的留观室或病房。特别要强调一点，非特殊情况不要转院。大家知道广东省开始也是在下边几个城市有疫情，最后由于经验不足，不少病人转到广州来，引起广州的局部的暴发流行。北京可能也有这种情况。山西的病人到了北京，最后引起北京的感染。所以广东省下了一个文件，所有的病人都不能往上面转。应该就地的隔离和治疗。
另外要重视消毒隔离的工作，做好消毒的监测，保证消毒的效果。在整个过程中，我们的卫防科，也就是预防保健科做了很多工作。专门有人每天负责到病房消毒，进行喷洒。清洁工每天要对公共场所，对物品进行消毒。至于怎样进行消毒我后面会提到。
还有一个经验是，对于院内感染的预防，医护人员要避免过度的劳累。我前面提到了，我们医院由于当时病人比较多，一百多个病人在住院。有一天最多的十几个病人在上呼吸机。对于一个不是呼吸专科的医院，都是传染病的医生护士，没有经过正规的安呼吸机的培训，结果的工作量可想而知。很多医护人员，开始不是病倒而是累倒的。累倒以后抵抗力低下，我们平均工作一周四十多个小时，我们有两个医生护士长有一个星期，每天都从8点到晚上1点多钟，连续十来天这样，最后有其中有一个护士长也染上了AP住院了。所以医护人员在极端的疲劳和体力透支的情况下，是很容易感染的。所以卫生的主管部门和医院的管理者都应该很好的重视这个问题。充分保证医院医务人员的休息也是非常重要的。我们有三位护士在工作的时候就晕倒了。由于人手不够，短暂休息以后，又马上重新回到工作岗位，这其中有很多很感人的场面。我不是文学家，我要是文学家的话，会写出很好的剧本，来颂扬我们医务人员的高尚品质。医院里其他的病区，不是收治非典的病区里面，也应该注意房间的卫生，也应该通风换气，做好消毒隔离工作。
第二大点就是病区的管理。病区的管理首先是要有专用的病区，不要跟其他的病人会到一起。我前面说了，我们医院在最高峰的时候，腾出了四层楼来收治非典的病人。现在我们还有两层楼，专门收治这些病人。前面也提到，开始的时候没经验，其中有一层楼，非典病人与艾滋病病人住在一层楼。很奇怪的是，艾滋病人有的淋巴细胞才几十个，虽然抵抗力很差，但没有一个病人被感染，这是比较好的。但是有些医院出现了病人之间的交叉感染。所以现在看来，感染的途径还是强调近距离的接触，和空气飞沫的传播。所以近距离的，在一个病房，通风不好，或者是医务人员做操作，这种近距离或零距离的接触，这种传染是最多的。病区里面应该有清洁区、大污染区、污染区，这在传染病医院可能容易做到一点，再综合医院相对来说比较难一点，但是我们也要尽量的做好。医护人员的办公室也应该通风良好。不光是病房要通风，医务人员的办公室，特别是治疗室都应该注意到通风。还有一个重要的就是，疑似病人跟确诊病人也应该分病房收治，特别是两个疑似病人不能够住在一起。上午黎教授已经跟打家讲清楚了。建议病区要戴十二层的绒纱口罩、帽子，包括鞋套，还有穿隔离衣。开始的时候，有些医务人员也是注意的不够，记者来采访，又想好看一点，把口罩摘下来，好象很勇敢。但是在科学面前，光勇敢是没用的，也要做好防护，结果勇敢的被感染上了。病区的出入口应当是专门的警察。我们在进入病区的门口设了桌子，坐着从上到下全副武装的警察在那里检查。尽可能减少家属或亲友的探访，能不探访就不探访。实在要进去的，要跟医护人员一样的，要保护，给他发隔离衣，发帽子，发手套，要发口罩，穿有防护作用的外衣，同时病人也不要随便外出，如果非要出去，也要戴口罩，与其他人隔离，病人也带口罩--严格探视制度。做好防护工作，不能掉以轻心，好多感染都是因为本来能做到的防护工作因为疏忽大意没有做到。
再说空气消毒，通风是第一重要，北方可能不一定做到，尤其条件好的单位，中央空调装配的比例很高，这样通风条件是不会太好的。
比如香港，尤其是ICU病房，条件很好，但通风设施不好，好多感染都是发生在ICU病房。在广州，几家通风好的医院，因为收病人迟，预备不足，用破楼收病人，没有玻璃，通风好至今未有医务人员感染 空气对流差的都有医务人员感染 最重要的是通风 凡是有通风的病房很少有交叉感染。医院新楼两边都有病房 通风差 都有医务人员感染。 不能通风的地方应该安装通风措施，2月2日－2月12日（某某）医院发现20多例医务人员感染，后来发现通风非常重要，以后在病房门上装了3把排气扇，都是工业排气扇，功率大进去的人能感到新鲜空气，此后我院再没有发现一例医务人员感染。
病房通风对流，保持室内空气流通，必要时安装通风设备，实践证明效果非常好。
对于空气消毒乳酸或过氧乙酸熏蒸或喷雾消毒，每天上下午各一次 地方保健部门都知道这种措施，但要落实到，不要只说，而落实不切实 ICU病房需要专用，与其他病人隔离。地面和物体表面消毒，大部分要用乳酸或过氧乙酸擦物体表面，注意的是，好多地方有保洁人员，有这种情况发生：消毒人员刚在地上和物体表面擦过这些消毒物质，他们可能就用清洁工具擦掉了，一定要监督，至少药物要保留半小时以上 。
病人的排泄物、分泌物、使用物品消毒 ： 没经验的时候病人痰和口水用纸巾擦了后就放到谈愈或纸篓里 然后找个盖子盖上 发现老是有医务人员感染 后来总结经验发现，必须在这些容器中放入消毒液， 用纸巾擦后一定要浸入消毒液，而且要半小时以上。
医务人员的个人防护 ：进入病区必须戴12层面纱口罩，4小时更换，并需穿隔离衣、大手套、工作帽和鞋套。医务人员要养成好的工作习惯，工作环境是至关重要的 另外要良好通风 为何要写12层？ 不是10 16 14 ？我也说不清，事实是2号开始收病人，市场上的总发现不符合标准，目前我们医院自己已做了8000多。当重操作以及与病人接触后要更换口罩。更换时间要更短，甚至半小时就要换。要不要戴面具？随着对病的认识 ，我们认为主要以近距离飞末传染，不会有谣传的那样眼睛看一下就传染，其他如果分泌物，如痰，如果浓度很高，也可能传染。如香港淘大花园，楼内电梯高，人员密集，我个人认为通风不够是主要原因，现在他们已经怀疑到下水道排泄物污染，甚至老鼠都不放过怀疑。但我个人认为还是主要由近距离的接触呼吸道传染的。
防毒面具 ：卫生厅给我们医院送过，不过当时医务人员已得到控制，所以还没用 ，要不要用？我们也不知道。
但是在接触病人的操作时，如果有还是带上为好。但我们还没用，用不用单位自己决定吧。
操作后要进行清洗消毒，不能敷衍，洗完手在衣服上擦擦了事，这样不行，要养成良好的职业习惯。
接触病人后立即进行收的消毒和清洗： 可用0.3－0.5％碘伏消毒液浸泡或擦拭手部1－3分钟 。洗手应采用非接触式的洗手装置。进行近距离操作时，除做好上述防护外，应戴防护眼镜，避免污物进入眼睛。
进入和离开病区时，要注意呼吸道粘膜防护， 我们曾请教过眼科医院的专家，滴眼药水作用不是很大，也可以尝试的做一下。
医务人员要不要预防用药问题？ 用什么药？目前还没有统一认识，因为目前是变体，还不清楚用什么药。最开始我们用板蓝根和抗病毒口服液， 后来又用抗流感的药 ，比如达非，但不一定对预防管用，而且达非属于治疗性药物，对预防流感作用也不清楚。 医务人员目前，只要做好防护措施，保证充分的休息，问题也不是很大。深圳、香港的医院给我们一些建议，他们都用病毒唑，如典型肺炎用的维纳克，它是病毒唑的一种，但也不能常吃，因为有副作用。
呼吸治疗装置消毒
诊疗用品消毒
运载病人的交通工具消毒
使用后的隔离的处理
污水处理
终末消毒
总之目前从广东省疫情的控制以及医务人员感染的防治情况来看，上述一些预防措施是有效的。来源：人民网 2003年4月25日 |
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