新医改要建全民医保 实质仍是利益之争

　　重构市场机制是新医改重点

　　在整体方案未见分晓之前，一些局部措施也在尝试，但效果好像并不理想。

　　3月1日，国家发改委发出第22次药品降价方案时，这场进行了10年的降价措施因为实效不大，不再引起大众的兴趣。

　　而去年年初卫生部提出的“平价医院”的思路，在观察家看来，最多只能缓解局部性的问题，无法影响大局。

　　“其实，‘十五’期间定的医改方向和路径没有错，只是没有完全实现。”一位观察人士分析。他表示，1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》的出台，拉开了医药卫生体制整体改革的大幕；而1998年底，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》总体方案出台，标志着我国医改路径就是“社会保险制”。并随后出台了一系列文件，确定要同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革（即三改并举），来构建医疗保障体系。

　　然而，这三项改革至今进展不如人意。

　　首先，“社会医疗保险制度”并未构建起医疗保障体系。首先，该制度的覆盖面有限。从1994年开始，我国逐步建立了“统账结合”的城镇职工基本医疗保险制度。但迄今为止，被该制度所覆盖的人口仅为城镇总人口的三分之一左右。

　　其次，药品流通领域改革已经基本迈向了市场化，但随之产生了药价虚高，产品创新不足等问题，即使在集中招标制度下，这一问题仍然未解决。

　　上述观察者认为，“医疗机构改革（又称卫生体制改革或医院管理体制改革）滞后是整个医改不成功的根本原因。”

　　因为“卫生体制是全行业垄断，95%以上的资源都是国家的，是计划政策。而医保制度和药品流通制度遵循市场原则。‘三改’在卫生体制改革这里扭成了一个死结”。

　　打开这一死结的办法，是“社会医疗保险为主的医改思路”，即建立全民医疗保险制度。

　　首先，可以第三方购买服务的形式，建立契约型公共服务购买机制。这样，政府也就没有必要为公立医疗机构“到底是营利性还是公益性”操心了。

　　市场经济国家的经验已经证明，如果政府付费方式合理，营利性医院照样会像公立医院一样，承担各种公共卫生服务。同时，政府也可以按标准向民间营利性机构购买公共服务（包括公共卫生服务）。

　　而此前，国家发改委官员带队考察西班牙和巴西医改后，也特别强调市场机制的作用：“政府负责出资，但并不一定由政府直接来提供服务，可以通过服务购买方式。从效率上来讲，服务提供是私营部门的优势所在。”

　　该思路的另一个好处是，可以完全对接现有的城镇职工医疗保险制度和新型合作医疗制度，尽管其不是严格意义上的“社会保险”（如新型农村合作医疗是“自愿参加”），同时覆盖面有限，但均具有继续调整和发展的空间。

　　这样，政府就从“办”医院等领域推出，转变职能扮演监管者角色，去从事制定和监督医疗服务质量、从医人员资格等相关标准，设定创办医院的条件和“门槛”等政府该发挥作为的地方。而医疗服务的提供，则通过医疗保险机构（或公立或中介组织）和医疗机构的谈判协商后，购买其服务。