专家主题论坛：《药品招标新局》

　　李宪法

　　国家药品集中招标采购政策文件起草人之一中国人民大学医药物流研究中心副主任、研究员广东只讲限价竞价，不讲集中采购。入围药品挂网后，企业和医疗机构之间并没有真正成交。医疗机构面对数万种入围药品，拥有很大的选择空间。

　　药品集中招标采购异化

　　药品集中招标采购从2000年7月开始试点工作，2001年11月全面推行，一路走来，确实备受争议。从2002年开始，要求停止药品集中招标采购的呼声从来没有停止过。招标采购是一种强调公开透明、充分竞争的法定采购方式。迄今为止，无论是发达国家、发展中国家，还是国际组织，招标都是被普遍采用的药品采购主流方式。推行药品集中招标采购制度，是在公立医疗机构转换采购模式、建立与市场经济相适应的采购制度的需要，也是中国政府应对加入WTO之后逐步履行开放政府采购市场承诺的需要。无论从哪个角度去看，药品集中招标采购对于我国的公立医疗机构都是一件非做不行、必须做好的事情，而且晚做不如早做，小做不如大做。现在的问题是，全世界都能够接受并且认为不做不行的药品招标采购为什么会在中国备受争议？我认为，最根本的原因就是各地所推行的“招标”，并不是真正意义上的招标采购，更不是集中招标采购。以广东省的挂网限价竞价为例，政府挂网限价竞价、网上价格谈判、最终确定入围药品的过程，都属于价格协商的业务范畴。如果广东省推行的是网上药品集中招标采购，那么价格协商就仅仅是其中的一个环节。接下来应当以市地（采购联合体）为单位集中进行成交确认、签订购销合同，只有被医疗机构纳入购销合同的药品，才是所谓的中标药品。购销合同签订后，医疗机构还要统一进行订单处理、物流配送和货款结算，完成药品集中招标采购的合同履行过程。广东只讲限价竞价，不讲集中采购。入围药品挂网后，企业和医疗机构之间并没有真正成交。医疗机构面对数万种入围药品，拥有很大的选择空间。对医药企业来说，挂网入围所换取的仅仅是一张进入医疗机构的门票，真正意义上的销售活动还必须和医疗机构一对一进行。广东省的挂网限价竞价是对网上药品集中招标采购的异化。不能认为这就是招标采购或者集中招标采购。但从纠风和降价的角度看，广东的挂网限价竞价进一步扩大了价格协商的规模，提高了价格协商的透明度和医药企业之间的竞争程度，有利于提高价格协商的效率，降低药品的虚高价格，减少招标、竞价过程中的不正之风，是一个很大的进步。同时广东省的挂网限价还以生产企业为价格协商主体，实行两票制和两级物流配送服务体系的管理，对网上药品集中招标采购的模式创新进行了积极探索。所以我认为，广东省的挂网限价方向是正确的，形成了一些比较突出的模式亮点；与此同时，广东省的挂网限价也具有不彻底性和其它一些规则缺陷，需要进一步进行模式的调整和完善。从长远看，只有符合国家药物政策的采购模式才能有效控制药品价格。这里所说的控制，是指通过价格协商能够有效地进行购进价格调控、将药品价格控制在一个合理的价格区间之内，并不是说价格越低越好。这样的价格控制能力仅靠采购模式创新是无法形成的。药品价格是否合理由一系列复杂和相互依赖的因素所决定。世界卫生组织一直在成员国倡导国家药物政策的制定和实施。制定国家药物政策的目的是提高药物的可获得性、确保药品质量和合理使用。国家药物政策由基本药物的选择、可承受能力、筹资方案、供应系统、管理及质量保证、合理使用等一系列要点组成。这些政策要点对药品价格的形成都会构成直接或者间接的影响。通过药品招标、价格谈判进行价格控制仅仅是药物可承受能力的影响因素之一。所以，招标、挂网限价对于降低药品虚高价格的作用是有限的，不能被片面夸大。

　　黄海昀

　　新快报经济新闻中心记者正如国家发改委价格司副司长周望军所说，药价高就是那个“毛”，而以药养医的体制才是“皮”。只有改革这个体制，药价高的问题才能根本解决。我们现在的工作就好比剃胡子，没有消除长胡子的机理，胡子就总是在长。

　　解决“看病贵”还须打“组合拳”

　　目前核算的降价率，其实仍是一个理论上的数据，老百姓能不能享受到这次降价带来的实惠还很难说。因为价格太低的品种很可能不运作了。深圳某上市公司的一个老总表示，这次挂网竞价太残酷，价格压得太低，有些企业的重点产品为了不影响省外市场的销售干脆选择放弃。如果不放弃，这次中标价将被纳入全国中标产品数据库，以后别的省在参照这个价格确定入围的话可能会破坏整个销售市场。据悉，一种头孢静脉用药，入围价低到1.35元，而实际成本价为2.5元，企业说根本不可能做。而另一方面，外资药又难以降价。有分析人士指出，这样带来的后果可能是医院药品格变为两头大中间小：低端药则是一些不知名的小企业生产的杂牌低价药，高端市场新特药则被外资高价药垄断，而有一定品牌知名度、质量稳定的国内大中型企业民族品牌则可能因“成本过高”而难进医院。对此，李宪法认为，这是广东省的挂网限价实施方案中存在另一个有争议的问题。2001年卫生部等部门发布的308号文件强调质量优先，价格合理，不保证最低价格中标；而广东省的提法是质量保证，价格合理，同一质量层次的药品价低者入围。对于公立医院的药品采购来说，这是一个重大的政策调整。这样的采购政策能不能在大幅度降低药品虚高价格的同时，保证药品质量和临床用药安全有效，还需要进一步观察。事实确实，早前发改委20多次降价令都没让老百姓感受到实惠。频频政策失灵，开始导致人们对政府推行的解决“看病难、看病贵”新政总是先持怀疑态度。为何政策会失灵？我觉得症结就在于药价只是看病贵的其中一个环节。而更多的原因还包括医院大检查、开大处方、老百姓收入不高、医疗保障制度不健全等诸多因素。根本原因则在于以药养医的体制。当医院60－70％的营运费用需要自己解决时，任何旨在降价的招标行为都会失效。因为上有政策下有对策，暗箱操作也就在所难免。事实上，招标解决公立医院的采购价格降低的目的已经达到，但是，招标不能解决医院卖价低的问题，更不能左右医生的用药，因此靠它来解决药价降低就如同隔靴搔痒。数据显示，在我国公立医院的支出中，政府投入的只占7%，有的三甲医院甚至只有3%，剩下的支出均要靠医院自筹解决。与此对应的另一组数据是：国家发改委2005年的统计显示，全国医院药品平均进销差率超过42%，而国家规定医院还可以在此基础上加价15%卖给患者。换言之，目前医院实际加价已经是国家规定的近3倍。如果不从根本上改变“以药养医”的现行制度，单纯的药品降价、药品招标采购、药品挂网采购、药房托管等改革措施，都只是头痛医头脚痛医脚。正如国家发改委价格司副司长周望军所说，药价高就是那个“毛”，而以药养医的体制才是“皮”。只有改革这个体制，药价高的问题才能根本解决。我们现在的工作就好比剃胡子，没有消除长胡子的机理，胡子就总是在长。值得欣喜的是，不仅在招标等单项制度上改进，目前国家发改委已经拿出了《医药行业“十一五”发展指导意见》，推出了医药卫生等领域体制改革的工作思路。与患者“看病贵”问题密切相关的，其一就是加大政府卫生投入，解决医疗机构的收入补偿问题；其二是实施药品通用名处方制度，医院处方向社会药店开放；其三是完善药品定价管理，缩小国产药与合资药、进口药的价差，提高因价格过低而停产的药品的价格；再有，规范药品招标采购行为，减少药品流通中的加价环节。另外，国家卫生部部长高强在两会上表示，将建立国家基本药物制度。根据权威的调研，我国如果能够确定300到400种基本药物，就能够满足临床上将近80％的使用，这将有望能够较大幅度地减轻群众为药品所支付的费用。还有一点建议：官员就医不搞特殊化，完全和老百姓一样去挂号就医开药，有切身体会，解决问题会更切实际，解决的速度也会更快。就像重庆部门官员坐公交上班才体会到市民原来上班出行这么难一样。