《瞭望》新闻周刊:中国“医药分业”的三种尝试

　　我国的医药分业试点，目前主要尝试了“改建”、“托管”和“剥离”三种模式

　　文/《瞭望》新闻周刊记者 宋芳

　　改革开放初期，为弥补对医疗行业投入的不足，国家实行了“以药养医”政策，期望能够完善我国医疗体系建设，特别是提升公立医院的综合实力。

这一政策在当时起到了积极作用，但是随着时间的推移，其缺陷也逐渐暴露出来。

　　一是医院药品售价增长过快；二是医生开药与自身工资水平挂钩，促使医生多开药，开高价药；三是医药市场失灵，国家无法通过药品价格控制和降低患者医疗费用。这些问题导致的直接后果，就是患者就医费用大幅度上升，远远超过了老百姓的承受能力，“看病贵”成为近些年来人民群众反映最为强烈的社会问题之一。

　　为从根本上改变“以药养医”带来的弊端，国家从1997年开始试行“医药分业”改革，至今已历时近10年。

　　有益的探索和尝试

　　《瞭望》新闻周刊对承担医药分业改革试点的南京、长春、株洲部分医院进行了调研。从试点情况看，南京市“药房托管”的特点是补偿机制和加强管理相结合，在一定程度上缓解了“看病贵”的问题。据南京市卫生局对40多家托管医院调查，平均处方金额下降20%～30%，病人住院费下降20%左右；湖南株洲的“医药分业”是医疗机构把药店作为一个独立的单位来经营，通过管理降低药价提高效益，医院收入不降反升；长春市医药分业尚未真正展开，只是在卫生局主导下搞了药品降价。

　　有关专家认为，这些尝试虽然不能称为真正意义上的医药分业，而且规模都比较小，取得的效果也十分有限，但对国家现行医药购销体制变革而言，是有益的探索和尝试。

　　医药分业改革试点，遇到了一些具有共性的问题。

　　——试点主要靠政府强制性开展，医院积极性差。不难理解医药分业将会导致医院失去一大部分药品零售的收入，医院自身不会主动进行改革。改革的推动主要还是靠由上至下。从试点情况看，政府在主导这项改革时都不同程度地遇到了医院的阻挠，但由于医院隶属于公共卫生体系，受到各级政府的监管，所以政府通过行政命令能够有效推行改革。

　　——财政补贴机制尚未建立，医院收入水平下降。目前各个试点医院还没有能够真正采取收支两条线的操作。医院药房分离后，不再继续享有公立医院免税政策，这会带来两方面的问题，一是药房是否会按照普通药店的标准缴纳税款；二是这部分税款是否应该对医院进行补贴。湖南株洲市目前对分离出来的试点医院药房还是采取优惠政策，继续保持公立医院药房的免税待遇或者仅缴纳很低的税金。

　　——试点规模偏小。目前除株洲市外，还没有其他的三级甲等医院进行医药分业改革试点的例子，而三级甲等医院控制着绝大多数药品的零售。因此，目前的试点还不能够为制定配套政策提供充分依据。另外，即使是在三甲医院进行医药分业改革，所能够监控的药品还只是门诊的使用量，而对大型医院来说，真正的药品用量在住院部。

　　三种模式长与短

　　据了解，我国的医药分业试点，目前主要尝试了“改建”、“托管”和“剥离”三种模式。

　　“改建模式”即医疗机构所拥有的药房从医疗体系中独立出来，以药品零售商的角色参与市场竞争。其特点是医药分开核算、分别管理，但医疗机构仍拥有药房所有权和经营权。依据是否依靠外部力量，这种模式又可进一步划分为“自主改建”与“合作改建”两种类型。

　　改建模式的主要长处在于改革阻力小，由于药房产权性质不变、人事关系不变、药房人员工资不变，因而不会造成职工太大的心理负担，抵触情绪较小。另外，由于医疗机构的公信力，消费者对药房提供的药品往往更为信任，改建后的药房更易掌握市场竞争主动，而药房引入市场机制后，效率提高，价格降低，有助于医疗机构树立便民惠民的良好形象，赢得更大的市场份额。

　　缺陷一是未切断医药经济联系。“改建模式”虽然医药分开核算、分别管理，但由于医疗机构同时拥有医与药的所有权和经营权，医药之间的经济联系依然存在，所引入的先进的企业管理理念不过是提高了“以药养医”的效率而已，药品降价幅度有限。二是没有打破医疗机构的垄断。“改建模式”没有取消医疗机构对药房的所有权和经营权，也就意味着没有根本动摇医疗机构在药品销售环节中的垄断，因而药品采购中的不正之风和不规范的处方行为难以避免。三是增加了药房成本。改建后的药房不但必须照章纳税，而且还必须通过GSP认证，这些都要大大增加成本，而刚刚改建的药房普遍不具备这个承受能力。另外，采取“自主改建”模式的药房大多缺乏药品经营环境管理、信息管理、财务管理等方面的企业管理经验，给运营带来困难。

　　“托管模式”是指在保持药房法人地位、产权、人事关系三不变的前提下，医疗机构将药房委托给经营能力强、实力雄厚的药品经营企业经营，托管企业负责全部药品的采购、配送和日常管理，并按合同规定向医疗机构上缴一定的利润。其特点是药房的所有权与经营权相分离，医疗机构不再过问药房经营细节，只分享企业利润。

　　这种模式同样拥有改革阻力较小、医药相互促进的长处。此外，对于不再承担药品购销盈亏的医疗机构来说，有利于把全部精力投入到提高医疗水平上；而对于药品经营企业来说，有助于扩大销售市场，获得稳定的销售渠道。而低廉的医疗服务收费所带给医疗机构的亏损也可以从利润分成中得到补偿。

　　但“托管模式”只是强化了医疗机构和医药企业利益的一致性，或者说是对医疗市场利益的重新划分，同样没有切断医药之间的经济联系，对降价的作用有限。以北京黑庄户医院的分业实践为例，院方称从托管药房分得的利润与改革前的药房收入相当，药仍然要养医，那么药房又如何能大幅度降价呢?另外，医药分业后，有的医疗机构还顺理成章地提高了医疗服务的价格，这样一来，患者看病成本得不到大幅度的下降。

　　“剥离模式”即医疗机构采取出售、招标、重组等方式将药房分离出去，使之成为自负盈亏的独立法人，自主经营，照章纳税，与社会药店展开公平的竞争。其特点是完全取消了医疗机构对药房的所有权与经营权，药房与医疗机构在经济利益上完全分离。

　　该模式弥补了前两个模式的最大缺陷，打破了医疗机构对药品消费的垄断，切断了医药之间的经济利益联系，因而具有明显的改革效果。

　　一方面有利于规范医师处方行为。在医疗卫生服务领域中，医师不但具有信息优势，而且还扮演了间接的药品提供者和顾问代理人的双重角色。因此，他们有条件诱导病人的药品需求。事实上，由于与直接的药品提供者医疗机构具有利益一致性，他们也有动机诱导需求。另外，我国的“医药合业”模式，使医师的人力资源价值得不到应有尊重和体现，只能以药补医，这从机制上最终诱导了医师开高价药、大处方等不规范行为。实行剥离模式，可以完全切断医师与直接的药品提供者在经济利益上的联系，确保医师以病人为中心，以安全、经济、有效为原则，因病施治，对症下药。

　　另一方面有利于规范药品流通市场。医疗机构对药品消费市场的垄断占整个药品销售市场的80%，为了能让自己的产品进入药房并最终落实到处方上，许多企业采取了“带金销售”等不正当营销方式，其结果势必推动医药费用上涨。实行剥离模式，可以切断医师与药房在经济利益上的直接联系，有利于药品经营企业把竞争注意力集中到通过规范管理和降低物流成本上去。但剥离模式也存在一些明显的缺陷。

　　一是对医疗机构补偿困难。当前，药品销售占医院总收入的比例，大医院约为40%，中小型医院为50%～60%。药房的剥离使医疗机构在经济上大伤元气，再加上政府医卫投入总量增长乏力，分配结构更倾向于公共卫生领域，医疗机构补偿出现困难。

　　二是改革难度较大。采取剥离模式，必须妥善处理一些历史性债务和已成呆坏账的债权，而从医药分业试点及整个国企改革的实践来看，这些债权债务处理起来都非常棘手。剥离人员利益保障难到位是改革的另一障碍。药房剥离后，药房人员福利待遇难以完全落实，社会保障、职称评定等切身利益无法保障，容易使职工感到前途渺茫，抵触情绪大。

　　三是药物治疗保障程度可能降低。在“医药分业”前，医疗机构会尽可能保证病人的用药，使病人得到及时治疗。而药店作为一个以经济利益为主的商业实体，难以保证用量少、利润薄的治疗药品的供应。有些药店为追求利润，甚至采购一些质次价高的药品，病人使用这些药品势必影响治疗。

　　医药分业势在必行

　　近几年的全国“两会”，“看病贵、看病难”成为代表和委员们集中反映强烈的社会问题。经过多年的讨论和研究，各种办法的尝试，从目前来看，推进医药卫生体制改革，实行医药分业已经是势在必行。《掺望》新闻周刊通过调研综合多方面意见认为，深化医药分业改革，需要在政策措施上作一些必要的调整。

　　首先，政府集中财力办好非营利性的公立医疗机构。行政主管部门需明确对医院的定位，将医疗机构划分为营利性和非营利性两种，政府应集中财政力量办好非营利性的公立医疗机构。应根据群众的基本医疗需求做好公立医疗机构规划布局，在各地确定不同等级的公立医院，用财政投入的方式，保证公立医疗机构的运营；用立法的方式禁止公立医疗机构和医护人员卖药谋利，切实保障人民群众享有最基本的医疗服务；与此同时，对部分医院实施产权多样化改革，引入竞争机制，鼓励外资和民营资本进入医疗服务市场，开设营利性医疗机构，作为医疗体制的必要补充，也是解决看病难、看病贵问题的必要措施。

　　其次，完善公立医疗机构财政补偿机制，彻底改变靠追逐卖药利润来维持医院运转的局面。在我国现行医疗体制下，公立医疗机构将长期担当医药卫生的主角，医院是医疗保障体系的重要组成部分，因此决定了医院在财务运营状况上应该是亏损的，需要财政进行补贴和投入。如果财政投入不足，医院不会有动力摒弃药品销售的利润，所以各种形式的“医药分业”最终还只是在利益的分配模式上予以调整，没有财政投入支撑的医药分业，很难彻底改变目前“看病贵、看病难”的现状。

　　第三，将公立医疗机构药房社会化、企业化，实行医药分离。实行医与药分开核算、分别管理，实行收支两条线。从源头上切断医院、医生与药品经营之间的经济利益联系，确保医院和医生不是为了获利而开药。

　　第四，适当提高医生挂号费、诊疗费、手术治疗费等，使其劳动获得合理报酬。医生劳动的价值体现在诊疗活动本身的收费中，不需要靠药品销售来贴补。医生收入得到提高，就不会去为卖药的小利而冒风险。同时，辅以必要的监督机制，通过法律和职业道德来约束医生行为，使得医生在处方中开什么药、开多少药，与其本人利益根本没有关系，这样才能保证医生完全从病人的需求出发去安排用药。

　　第五，制定和颁布《中国疾病诊疗规范》。诊疗规范应涵盖常见病、多发病、疑难疾病，遵照循证医学原则，在临床路径、诊疗计划或操作环节中，按初级、中级、高级职称划分各层级人员相应的临床诊断、检查、治疗措施和疗效判断的职责。以此规范医疗机构的医疗行为，保障医疗安全，控制医疗质量，让老百姓尽量少花钱看好病。

　　第六，财政投入的使用做到公开透明。财政部门、劳动和社会保障部门、医疗机构管理部门定期在网站上公布收支情况，越精确越好，使公众可以上网查阅了解资金使用情况，也可以申请旁听政府部门的政策改革听证会。

　　第七，规范药品生产，减少流通环节，降低销售成本。如果国内药品生产厂家都能够规范生产，药品质量都能得到保证，同一产品价格就不会有太大差别，医院在进药方面只要选择品种就可以，而不必选择哪个厂家，流通企业也就很容易就地配送来进行配置，流通中不必要的环节自然会减少，使销售成本降低。

　　目前，不同厂家生产出的同一药品，应用效果有差异，流通企业和医疗机构才要进行选择，选择越多，流通环节也就越多，越难以规范医疗机构购药、用药的行为。因此，医药分业应建立在规范医疗行为和保证每一个药品生产质量的基础上。

　　（来源：《瞭望》新闻周刊）