少儿医保年度最高支付20万元

　　市社保局负责人详解《深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》

　　少儿医保年度最高支付20万元

　　财政补贴在全国相对最高，低保户、劳务工子女均纳入参保范围

　　酝酿两年的《深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》（以下简称《办法》）经市政府常务会议讨论通过，我市少儿医保制度正式建立。

　　根据《办法》，我市哪些少年儿童可以参保？要办什么手续？每年要交多少保费？最高可以报销多少钱？深圳的少儿医保制度有何特色？昨天，市劳动和社会保障局党组成员、市社保局局长袁建勇接受本报记者专访，为读者详细解读了《办法》及其出台背景。

　　强制参保基金执行

　　记者（以下简称记）：请简单介绍一下《办法》出台的背景。

　　袁建勇（以下简称袁）：解决患病特别是重病少儿的医疗保障问题，一直以来是广大市民关注的热点，市委市政府高度重视，并将其作为一项关系民生的实事来抓。如今，由市劳动和社会保障局牵头，在市卫生局、教育局、财政局等部门的积极参与下，经过深入的调研论证，广泛征求各界意见，期间几易其稿，符合我市实际、与我市经济发展水平相匹配的《办法》终于出台。

　　记：我市的少儿医保制度采用什么模式？

　　袁：政府强力推行，强制性参保，社保机构经办，建立基金，由基金执行。国家劳动保障部鼓励有条件的城市出台少儿医疗保险办法，并正在加紧制定少儿医保的试点办法。目前，全国已经出台少儿医疗保险制度的城市，也都建立了少儿医疗保险基金，将少儿医保放在了社会医疗保险的框架内进行。

　　记：强制参保怎么理解？

　　袁：所有符合条件的少儿均应参保。为防止有病才参保、没病不参保的现象出现，规定每年9月为参保办理时间，9月份之外要办理参保的，则设置3个月的等待期，即申请办理参保之月起的第4个月才能参保。

　　出生首日即可参保

　　记：哪些人可以享受少儿医保？

　　袁：全市中小学、托幼机构在册的学生（包括深圳户籍、非深圳户籍学生）以及未入学入园的或在市外定居的未满18周岁的户籍少年儿童，且符合计划生育政策的，均应当参加少儿医疗保险。

　　记：劳务工子女呢？

　　袁：在我市中小学和托幼机构的在册的非本市户籍少年儿童，其父母任何一方参加本市社会保险一年以上的，均可参保。据此预测，我们预计全市参保人数将为70万左右。

　　记：困难家庭交不起保费怎么办？

　　袁：低保困难家庭，参照低保人员参加社会保险的办法，由市民政局统一办理参保手续，费用由福利彩票基金支付。

　　记：新生儿从出生第一天就可以参保？

　　袁：对。但要求家长在孩子出生后两个月内前来办理参保手续，其保期从孩子出生之时开始享受。

　　记：很多香港人在深圳定居，其子女是否享受这个制度？

　　袁：按规定，香港人在深圳务工期间可以参加深圳市各项社会保险，只要符合条件，其子女也可以参加少儿医保。

　　医保向重大疾病倾斜

　　记：少儿医保支付范围？

　　袁：住院和大病门诊发生的基本医疗费用。据调查，住院特别是大病住院，是因病致贫、因贫弃病的主要原因，这是促使我市少儿医保制度向重大疾病倾斜的原因。

　　记：儿童的重大门诊跟成人的是一样的吗？

　　袁：大病门诊有明确界定，比如白血病、血友病以及恶性肿瘤等，这些病有一个长期的治疗过程，有的不需要住院，但是要定期到医院进行药物治疗，这就属于大病门诊范围；此外，如肾移植，每周都需要透析，透析费用以及移植后的抗排异药物治疗费用，都属于大病门诊范围。

　　记：新生儿缺陷是否在保险范围？

　　袁：是。只要其家长及时按规定办理了参保手续。

　　记：少儿一般门诊怎么办？袁：我们将研究改革城镇职工社会医疗保险办法，对少儿的一般门诊费用实行家庭共济，与其父母的医疗保险个人账户混合使用。

　　参保年限长报销比例高

　　记：参保儿童每人每年要交多少钱才能参保？

　　袁：75元。此外，政府财政再补贴75元，一个少年儿童一年缴费总额为150元。也就是说每个家庭每个月只需为孩子交6.25元即可享受医保，对家庭的经济状况不会有太大影响。

　　记：参保儿童最高可享受多少保额？

　　袁：连续参加少儿保险4年以上的，基金年度最高支付限额为20万元，不满4年的按照参保时间支付最高限额逐层递减。

　　记：听说少儿医保还设立了住院起付标准？

　　袁：对，这是为避免轻病住院，确保保险实效而设立的门槛。按定点医疗单位的等级不同，起付标准分别为300—600元，其中一级医院300元，二级医院400元，三级医院500元，市外转诊600元，起付线范围内的不予保险。

　　记：也就是说，少儿医保支付范围是：参保人每次住院的起付线以上、最高支付限额以下的基本医疗费用？

　　袁：对。记：基本医疗费用报销标准如何？

　　袁：基本医疗费用在5000元以内的（包括5000元），基金支付80％；5000元以上1万元以下的（包括1万元），可以报销85％；1万元以上的可以报销90％。此外，少儿医疗保险与少年儿童参保的年限挂钩，时间及参保年限越长，报销比例越高。

　　医保待遇全国领先

　　记：您有提到，深圳少儿医保的待遇水平在全国建立少儿医保的城市中是相对最高？这个相对怎么解释？主要表现在哪些方面？

　　袁：第一，年度最高支付限额20万元，在全国相对最高。目前全国各地普遍的限额基本上都规定在当地职工年平均工资的两倍到三倍，也就是8万元左右。据调查，目前来说，20万元最高限额基本可以解决少年儿童的住院及大病医疗问题。

　　第二，每年150元的保费，其中50％都由财政补贴，这个数字在全国也是最高的。

　　第三，基本医疗费用报销率，测算下来平均达80％，这个比例在全国来说也是相对较高的。

　　记：如果一个孩子一年住院费用5000元，他的家庭要支付多少钱？

　　袁：假定这个孩子在一家一级医院就诊，住院花了5000元，那么他在医保支付范围内的金额为4700元，按照5000元以下报销80％的支付制度，可以报销3760元，报销比例为75.2％；如果发生费用20万元，则可报销178980元，报销比例达89.49％，家庭则只需支付2万余元，这对一个家庭来说是非常有效的。

　　以上种种不难看出，深圳的少儿医保待遇在全国都是领先的。

　　每年9月办理手续

　　记：医保费用何时征收，如何缴纳？

　　袁：深圳市少儿医疗保险的经办机构是市社保局，《办法》规定每年9月份统一征收少儿医疗保险费用，9月1日到次年8月31日为保险期。我们将在教育局的支持、配合下，每年9月份在学校和幼儿园统一办理，而且不管9月几日办理，其保险期都是从9月1日到次年8月31日。今年9月1日起，我们将开始少儿医疗保险的办理。

　　记：不在学的儿童该如何办理？

　　袁：由家长到市社保局及其各个分局办理缴费，保险期同样是从9月1日到次年8月31日。

　　记：在统一办理期限之外该如何办理？

　　袁：在统一办理期限（9月份）之外前来办理的，除特殊原因外，需自申办之日起度过三个月的等待期，比如12月份来办理，那么1－3月是等待期，4月1日缴费，从4月1日开始计算。

　　记：办理参保手续时应该准备什么？

　　袁：户籍少年儿童，由家长带上户口簿、身份证复印件去办理即可。非户籍儿童，在申请表上还要另外填上父母的有关资料信息、参保的社会保障号，以及有关计划生育的证明。