北大专家：医疗卫生“大部制”符合国际趋势

　　北京大学中国经济研究中心副主任李玲：

　　医疗卫生“大部制”符合国际发展趋势

　　于远

　　作为国家医改9套方案之一的北大方案主要撰稿人之一，李玲被外界看成是“政府主导派”的代表人物。

　　李玲曾在2006年10月第16届中共中央政治局进行的第35次集体学习上，就国外医疗卫生体制和我国医疗卫生事业发展进行讲解。

　　由于《第一财经日报》医改系列报道的原因，本报记者与李玲有过多次接触，就医改方案问题，也有多次交流。

　　“政府主导派”代表

　　作为“政府主导派”的代表人物，李玲一直是“全民医保”的拥护者，即政府投入应更多补贴医院以维持其公益性。

　　在医疗领域，医生和医院是天然垄断者，垄断着信息和技术，药品研发、生产也是天然垄断，再加上由信息不对称带来的激励机制问题，公共产品、外部性带来的问题，因此市场是失灵的，李玲说，必须有政府干预才能解决市场失灵。

　　“政府主导的意思是政府承担对全民的健康保障责任，通过政府力量，建立人人参与、人人享有的健康保障体系。” 李玲介绍。

　　李玲设想，政府应保留并强化一个比较完整的、层次分明的公立医疗服务体系。这个服务体系不仅提供医疗服务，同时还承担医学教育、科研和应急处理的职责，任何一个国家都需要这样的体系。在此基础上，允许、鼓励、支持和规范社会资本进入医疗服务领域。

　　“在监管上，政府主导责无旁贷，包括价格监管、进出许可、质量、数量的管制、反垄断、制定法律法规等。” 李玲说。

　　政府应发挥主导作用，但李玲并不否认充分利用市场机制。“关键是政府如何作用，市场如何作用。”

　　政府之所以要介入医疗服务，更重要的考虑是公平。“穷和病是联系在一起的，越需要医疗服务的人，越没有支付能力，所以对于基本医疗服务应该是按需分配，而不是按照经济能力来分配。”李玲坚信这一点。

　　医疗保险良性运作

　　“无论是补需方还是补供方，能做到其中任何一个，都是迈进了一步，老百姓的医疗保障都可以有所改善。”李玲强调。

　　“补需方”，在李玲的研究中，就是建立良性运作的医疗保险制度。对医疗机构而言，如果按服务量进行偿付，服务越多报销越多，比如现在的医保基本是这种方式，那医院有信息优势也有积极性多提供服务。

　　目前我国“已经有一个比较完整的、多层次的公立医疗服务体系，举办了新农合、城镇职工医保、城镇居民医保等社会保险项目”。李玲介绍，如果采取管理保健模式，必须把每个人都保足了，医院才愿意承担。而我国这些医保项目保障水平都还很低，医院没办法包。

　　当前医保对费用控制作用有限，是医疗费用上涨过快的重要原因之一。职工基本医保和公费医疗的人均年医疗费用是城镇无保险人群的3.0和4.7倍。即使按照职工基本医保水平办理全民医保，卫生总费用将达1.7万亿元。

　　为此，立足于我国医疗保险覆盖人数少、筹资水平低、服务提供以公立机构为主、管理监督水平不高的现状，李玲提出的现实可行方案是“两条腿”走路，财务保障和服务保障双管齐下。

　　“以直接提供服务的方式保障居民对公共卫生和基本医疗服务的可及性；同时通过社会医疗保险和医疗救助提高居民抵抗重大疾病风险的能力；另外由商业医疗保险提供补充保险。” 李玲介绍。

　　改变医院筹资机制

　　在李玲看来，即使“补供方”也不是简单投入资金，更重要的是改变一系列机制，重构公立医疗服务体系。

　　李玲提出建议，现有公立医院布局需要调整，根据一定的标准做区域规划，一些医院可以合并或者转成社区卫生中心，甚至退出；其次，根据医院提供服务和完成的科研、教学、应急职能补贴，无论大医院还是小医院，只要完成相应职能，按要求提供基本医疗服务，就可以获得补贴。

　　另外，那些大型公立医院，在完成公益性主要目标后，可以利用市场机制，开拓市场，提供差异化的、高端高价的服务，满足不同人群的需求，从中获取一定利润来弥补在基本医疗服务上的亏损，也就是“交叉补贴”。

　　医生也一样，公立医院可以采用类似的激励机制，充分调动医生的积极性。允许医生在完成本职工作的基础上，利用业余时间在所在医院提供不同的服务，获得额外报酬。

　　近10多年来，医疗机构在数量、床位、人员等方面大概有1倍的增长。李玲特别向《第一财经日报》强调，但这种增长是不平衡的，城市增幅高，而相应农村增幅不是很够。

　　“我们现在总量不差，每千人床位数在全球排在前面，但乡镇医疗机构运行情况，数量不是递增反而下降，存在医疗机构设备不平衡状况。”李玲说，“这是公共财政投入分配问题。”为此，国家投入重点应当是基层，尤其是农村和社区医疗，以及代表国家水平的医学中心。

　　至于“补”的程度，至少要能弥补公立医疗机构以较低廉的价格提供可及、安全的基本医疗卫生服务包的成本，以及教学、科研、基础建设等的费用。

　　市场化有其价值

　　与李玲代表的“政府主导”的观点相对应的是“市场主导派”，即赞成用购买医疗保险服务的方式补贴消费者，同时在不同医院之间引入以费用控制、服务质量等为标准的竞争。

　　对此，李玲表示，她并不反对在医疗服务提供上开放市场准入，允许非国有资本进入，也赞成管办分离，而这些正是外界理解的“市场主导派”的核心主张。

　　李玲说：“政府应充分利用原有的公营医疗系统的优势，对其进行重组和改进，而非推倒重来。”

　　当然，改制可以带来竞争，但是不是简单的竞争就可以把医疗服务的价格压下来？李玲的调研发现，在医疗市场上，以“争夺患者”为主导的竞争结果是使医疗价格提高。

　　她认为，市场是一个机制，利用供求关系调配资源以达到平衡，公立医院、合资医院、私立医院都可以存在于市场。“我们应该大量使用市场机制来办医疗，但用市场机制不代表一定要私有化。”

　　在机制设计、机构运行上采用的手段应是市场机制，这包括几层含义：“不能以营利的动机激励医院进行竞争，这种竞争的结果，必然是医院之间进行医疗装备竞赛。”

　　其次，政府在筹资、医疗服务的提供上，科学设计，使资源使用更加有效。

　　“对差异、高端的医疗服务，可以充分利用市场机制鼓励发展，允许其营利。”对市场化所具有的价值，李玲在一些论坛上多次强调，她反对简单、单纯趋利的市场化，把医疗作为普通商品，单纯强调竞争。

　　“大部门制度”设想

　　“医改报告里面谈到监管，我认为，监督管理体制改革可能首先要有一个 ‘顶层设计’，就是最终是问谁的职责？”

　　李玲认为，这个医改报告考虑到了保障方向、医疗服务提供方向、同时还包括配套的药品政策，人才培养机制等。但是谁来统筹？“我觉得可能在最后操作层次上，‘大部制’值得探索，即在国务院以下由谁来具体牵头，把各方面工作统筹起来，”在前不久一次有关医改的论坛上，李玲如是分析。

　　李玲的研究与观察发现，“大部制”设定有其存在的现实基础。当前医疗卫生行政管理体系分割比较严重，部门之间目标不一致、政策不配套，而这也是影响医改推进的重要原因之一，因此需要建立部门间的协调机制或整合成立统一的部门。

　　“当前整合成立统一的国家健康委员会能更有效发挥地作用。”李玲告诉记者，把所有与医疗卫生相关的职能统筹协调起来，有利于清晰地授权和问责，避免职能交叉和部门间的利益冲突，把有限的行政资源用到刀刃上，“比如现在医保部门和卫生部门各有各的考虑，在执行中存在不一致的地方。”

　　如果把“收钱的部门”和“花钱的部门”合起来，由一个部门统筹资源配置，协调各个方面的监督和管理，目标一致、手段一致，易于问责。而且，李玲认为，这样的“大部门制度”也符合国际发展趋势。

　　李玲设想，国家健康委员会承担保障百姓健康的责任，下设医疗保障基金管理部门和医疗机构管理部门，从行政管理体制上实现供方和保方合为一体。“如果能做到这一步，那‘补供方‘和’补需方’的争议意义就不大了。”李玲认为。

　　Profile李玲

　　● 1982年，武汉大学物理学学士

　　● 1990年，美国匹兹堡大学经济学硕士

　　● 1994年，美国匹兹堡大学经济学博士

　　● 主要研究与教学领域：

　　卫生经济学、卫生服务管理、老年经济学、社会保障、经济增长理论