美国大选：欲当总统需先过“医改”关

　　欲当美国总统需先过“医改”关

　　——医保改革与美国总统大选（上）

　　本报记者 王冲

　　“希拉里是唯一提出全民医保计划的总统候选人，如果你相信医疗保险是美国的道德义务，请支持她！”这则煽情的广告随着电波深入美国的千家万户，给希拉里的竞选增色不少。

　　“让每一个美国人都拥有医疗保险”，这是希拉里的口号。这句话之所以能深入人心，主要是因为美国的医疗困境沉疴已久，早已成为众矢之的，谁能在这方面收揽民心，谁就可以为自己竞选成功增加一个重要筹码。

　　华裔移民亲身体验“看病难”

　　作为世界上最大的发达国家，美国在医疗方面的困境不仅与欧洲国家相比有天壤之别，甚至不如一些发展中国家。

　　美国没有一个普惠的全民医疗保险制度，面对高昂的诊治费用，因病返贫的例子并不少见。华裔移民吴瑞卿女士结合自身经历，向记者讲述了在美国的“看病难”问题。

　　吴瑞卿女士是香港移民，在美国生活已有20余年。说起医疗保险，吴女士满腹牢骚。吴瑞卿居住在旧金山附近人口只有10万的小城康科德，作为美国国务院的合同译员，足可跻身中产阶级序列。所谓合同译员，就是拿了国务院的翻译证书，有事上岗，无事休闲，靠这本证书四处揽活，倒也活得不错，她算是体面的自由职业者。在美国，月收入5000美元左右就称得上“中产”，出于尊重隐私的考虑，记者没打听吴瑞卿的具体收入，不过她告诉记者，仅医疗保险一项她每个月就要掏435美元，一年要5000多美元。她说：“我买的医疗保险不是最好的，充其量算是中等吧。你知道，美国人看牙花费很多，我的医保不包括牙齿和眼睛，这两个部分坏了我还要自己另外掏腰包。”

　　她选择的是凯撒集团，一家立足加州、囊括保险和医院的公司，保费便宜，看病也还方便，看诊、拿药、检验一次完成。但它有一个条件很苛刻：所有诊断、治疗都必须在这家医院进行，只有当本院无法医治时，病人才能转到其他医院。正常情况下，要想自由选择医院，对不起，那就多掏钱吧。

　　蓝十字是一家有60余年历史的老牌公司，在加州占很大市场，它的优点是客户服务佳、服务时间长，可以选择它签约的任何医生。缺点是贵，夫妻二人投保至少每月1000美元，而且近年来持续涨价。

　　便宜的也有，每个月300多美元，据说是专对华人的，它的对口医院也是中文名字，叫东华医院。看病很简单，直接去这家医院就成。还有更便宜的，一家3口人每个月掏300美元，就可以到唐人街医院享受医保。质量如何，记者没有亲身体验，不敢妄下结论。

　　医疗保险的确不便宜，可谁也不敢不买。30年前，如果感冒，花上50美元就可以治好。而今，医疗成本迅速攀升，如果得了肠炎住院，除掉手术费，每天的住院费、治疗费、护理费、药费加起来至少要1000美元。一个没有医疗保险的中产阶级，尽管有车有别墅生活逍遥，但一场大病就可能彻底破产。

　　吴瑞卿有了凯撒医院的保单，只能说有了一定的保障，看病也不是全部免费，每次看病都要缴纳20美元的“挂号费”、25美元的“共付额”等。虽说诊断不用花钱，可所有药物都要自费。

　　像吴瑞卿这样的自由职业者，不得不为买什么样的医疗保险而绞尽脑汁。要想省心，那就去大公司。名列“500强”的大公司，肯定能为员工提供不错的医疗保险。但中小公司的员工就没有那么幸运了。在美国，劳工保险是必要的，因公受伤的保障相当完备，但国家没有医疗保险方面的强制规定，因此中小公司就会在这方面偷懒。美国人去中小公司谋职，通常要谈保险，如同这几年中国的求职者关心“三险一金”一样。能不能拿到公司提供的保险，那就看个人的运气、水平和谈判能力了。

　　医疗保险正演变为一场危机

　　整体来看，美国的医疗保障制度比较复杂，各州也大有区别。概括来说，无非是商业化保险和政府的医疗救助相结合。

　　商业保险无需多谈，美国5000多家保险公司中，许多公司都经营医疗险。美国政府在这方面建立了3类医疗保险项目，医疗保险、医疗补贴和通过联邦所得税税制对私人保险的隐性补贴。政府医疗补贴项目，在很大程度上带有财政转移支付的功能。医疗补贴项目与医疗保险项目的区别是，前者是为贫困者而设，后者是为老年人而设，二者没有直接联系。

　　经过数十年的“医疗通胀”，美国政府医保面临着严峻考验。数据显示，美国的医疗费用每年吞噬掉两万亿美元，相当于国内生产总值的17％。而在高福利的欧盟国家，医疗费用也只占GDP的10％。如果美国能把医疗费用降低到欧盟国家的水平，每年可以节省7000亿美元，相当于每年财政赤字的两倍。

　　从人均水平看，美国比世界上其他任何一个国家的人均医疗支出都要多，达到7000美元。相比之下，瑞士每人每年医疗费用是3500美元，日本大约为2000美元，而土耳其只有446美元。

　　具体到每个家庭，用于医疗保险的费用也像直升机一样攀升。2000年到2006年,美国工作者家庭的医疗保险费用上升了84％，而同比个人收入仅增20％。根据美国凯撒家庭基金会的报告，仅2006年一年，美国工作者家庭的平均医疗保险费用同比上升了7．7％。美国专家认为，医疗保险费用的螺旋式上涨，正缓慢地演变为一场危机。

　　美国医疗费用高，在旅美华人作家丁林女士的笔下有所反映。她的一个朋友突发急性阑尾炎入院开刀，给她留下了深刻印象——入院马上手术，手术之后只住了一天半就出院，恢复很快；很快接到第一张账单，看到金额不大时你千万别高兴太早，因为账单不止一张，会从不同单位陆续寄来；医疗费最后加起来完全是天文数字：这个住了一天半医院的普通阑尾炎手术，总账单是7000多美元。

　　美国的政治家和公众都认识到，螺旋式上升的医保费用是一个仅次于伊拉克战争的大问题，这些开支是工人工资增长缓慢的一大原因。美国的中产阶级普遍感到了压力。

　　美国人均医疗支出是世界上最昂贵的，却不是最好的。2006年的一份统计报告显示，尽管美国在医疗保健方面花费了大量资金，但是病人对医疗服务的满意度却低于其他国家。

　　美国商务部人口统计局的数字显示，2005年全美共有2.47亿人参加了各种形式的医疗保险，占总人口的84.1％。但这张“大网”并非没有漏洞，还有很多人享受不到它的“恩泽”，至少有4700万人没有医疗保险，其中有900万儿童。据统计，自1987年以来，没有医疗保险的美国人增加了23％。

　　近30年来美国医疗保健费用的急剧上升，主要有3个原因：一是人口老龄化；二是医疗服务（包括检查、治疗和护理）复杂化；三是与医疗保健有关的价格上升幅度高于一般的通货膨胀率。

　　“医疗通胀”是个可怕的顽疾，远远高于一般意义上的通货膨胀。在过去的6年间，医疗保险费的上涨速度是工资上涨速度的4倍。为此，美国的企业缩小了提供医保的覆盖面，从雇主处得到“医疗保险”的工人的比例，已从上个世纪70年代后期的70％下降到了现在的50％。在过去5年内，随着提供医疗津贴的小企业和提供医疗津贴的雇用不熟练工人的企业数量的下降，提供医疗津贴的公司比例也从70％下降到了60％。

　　同时，政府的医保负担也在激增。把为穷人和残疾人提供的医保、“政府医保”以及其他由政府提供的医保加在一起，政府已经支付了美国医保费用的45％。如果包括税收补贴，政府支付的总医保费用已接近60％。但是，由于美国企业限制医保开支，再加上“婴儿潮”时期出生的人退休，这个份额将明显上升。按照目前趋势，到2020年，美国政府的医保开支将比现在增加一倍。由于雇主节约开支、政府又不能为其许诺提供资金，美国的医保体系将面临崩溃。吴瑞卿就担心地说：“如果不改革，再过10年，等我需要看病的时候，这个系统就彻底破产了！”

　　医改多以失败而告终

　　对于沉疴已久的医保体制，改革呼声一向很高。从罗斯福到杜鲁门，从约翰逊到克林顿，美国发动了一次又一次推行全民医保的运动，但结果是一次又一次失败。

　　早在上世纪40年代，杜鲁门总统就想创立一个国家医保体系。1971年，当加拿大采用政府管理的医保体系时，许多美国政治家也希望这样做。布什总统在2007年度“国情咨文”中，就曾建议削减医疗保险的税负：对于购买医疗保险的个人和家庭，给公民个人减税7500美元，每个家庭减税1．5万美元。白宫经济顾问委员会成员凯特·伯克说，布什的税收提案可能会使“医疗保险覆盖人口新增300万人或更多”。

　　近期改革医保最大的努力来自克林顿总统。克林顿于1993年至1994年推出医改一揽子计划，并且举贤不避亲，任命妻子希拉里为医保改革的负责人。这一举动虽然引发巨大争议，但还是在参众两院顺利通过。原因很简单：对手乐意把这个烂摊子扔给她，看她的笑话。在希拉里的领导下，500多人的专家工作组紧张工作，最终抛出1500多页的改革方案。几乎没有人会认真地阅读这份比辞典还厚的方案。归结起来，希拉里希望成立官方的医疗保险机构，企业雇员通过缴纳工资税的方式向这个机构强制缴纳保费，否则将面临罚金或课税；失业人员则将获得政府补贴。

　　此举本意在于通过覆盖全民的医疗保险，发挥人多力量大的作用，在与医疗界讨论服务价格时能获得更多优势，同时确保全民的医疗福祉增加。但在企业主看来，尽管雇员和家人的医疗费用负担不断加重让他们疲于应付，但自己公司的医疗保险计划是吸引新员工和留住资深员工的手段，如果政府进行强制规定，公司的竞争力会减弱。对医疗界和保险公司而言，这样的计划将会威胁到自己的收益和市场，自然不能同意。

　　围绕这项改革，希拉里和反对派针锋相对，好不热闹。美国自由派、左派对此感到欢欣鼓舞，再加上当时国会由民主党控制，看上去该计划马上就能获得通过，成为法律。然而保守派、自由至上派和商业医保产业决非等闲之辈，它们很快联手发动反攻，批评该计划如若得到实施，将出现一个庞大的新官僚机构，届时病人看病的渠道将受到很大限制，甚至没有任何选择余地。民主党内也有人跳出来从左的方面唱反调，批评该计划对穷人照顾不够，不如加拿大式的完全由政府埋单的医保“过瘾”。结果可想而知，克林顿的改革计划胎死腹中，希拉里遭遇政治生涯的重大挫折。