问诊“做临床”药品促销

　　来源：山西新闻网 山西日报 进入论坛手机读报

　　6元小药片一路翻成 76元

　　近10年来，国家发改委发布了24次药品降价令，群众却没有明显感受；药品集中招标采购，被认为是降低药价的有效措施，但中标药同样存在价格虚高问题。那么，药价虚高为什么没有从根本上得到遏制？一位业内专家表示，其关键在于，与目前“以药养医”的国有医院运行体制相适应，一个“做临床”的药品促销模式正在不断演变和完善过程中。

　　无序促销衍生问题种种

　　“做临床”是特指在医院临床用药环节采用非法手段进行促销。近年来，这一促销模式大行其道，在药品购销领域衍生出诸多突出问题。

　　一是无证药品经营户以挂靠经营的方式继续存在。

　　这些无证经营户往往以持证企业业务员的面目出现从事药品经营活动，“一顶帽子大家戴”。他们购销药品无真实记录，还参与进行空开药品购销票据（走票）和倒卖增值税发票等违规行为。

　　二是自然人过票经营底价包销药品的现象愈演愈烈。

　　过票经营是指自然人向药厂底价包销药品，通过在一些持证批发企业之间以过票不过货的形式空购空销，将药品价格抬高后再供应医院的经营形式。这种形式虽然全程由底价包销的自然人操作，但是所有的购销票据均由持证的药品生产或批发企业开具，票据流转均在合法的药品生产、批发和使用单位之间进行。从形式上看，没有明显的违法性。目前，从事底价包销药品的自然人不在少数，他们控制了相当一部分临床用药的供应。

　　过票经营是大部分“做临床”药品的经营方式。实行药品集中招标采购后，过票经营的“做临床”药品又顽强地进入中标药品行列。

　　三是企业之间倒卖增值税发票的问题相当突出。

　　倒卖增值税发票主要发生在供应对象不同的药品批发企业之间。有的批发企业向零售药店、非国有医疗机构供应药品时，部分销售不开发票，这就为倒卖增值税发票留下了空额。倒卖增值税发票与自然人底价包销药品、以过票抬高药价供应医院的行为相伴而生，实现了各自利益的最大化。

　　这些突出问题，其实都是医院用药“做临床”促销模式运作的条件或具体表现。

　　以药养医助推药价虚高

　　指出“做临床”衍生的种种乱象后，这位专家还深入分析了这种促销模式的内在运作机制和成因。

　　“做临床”药品一般是由自然人或者管理不规范的批发企业向厂家以包销的方式底价购进，再通过一定的中间环节或直接销售给医院。这个底价一般只占向医院供货价的10%—25%。所得毛利除少部分被有关购销环节瓜分外，大部分用于打通用药终端的关系和按开药量支付“临床费”等。如罗红霉素的包销底价为6元，而通过医院卖到病人手里就狂涨到76元。

　　底价包销的药品一般采用通过从甲企业过票抬高药价，再通过乙企业向医院供货的方式完成操作过程。通常，甲企业内部管理极不规范，不但可以在购销开票上低进高出，而且要通过购买增值税发票，形成虚假购进的表象，以掩盖底价购进行为，偷逃税款。同时，他们还用不入账的现金销售收入或者以人员工资等名义，将大部分差价款直接支付给“做临床”的人员。这种过票角色很多情况下由挂靠经营户来充当。

　　从事过票或者底价购进药品直接供应医院的企业，由于低价进，高价出，增值额巨大，自己的进项税抵扣额度有限，需要按增值额缴纳大量增值税。为了偷逃税款，就通过购买增值税发票加大进项税的抵扣额度。

　　由于“做临床”带有违法性，由药厂直接提供这些非法运作费用很容易遭到查处。为规避风险，药厂就选择将药品底价包销给自然人或者持证批发企业的做法，将违法风险转嫁到了社会上不同批发企业和底价包销的自然人身上。

　　那么，“做临床”的促销模式何以屡禁不止？这位专家认为，根源还在于“以药养医”的国有医院运行体制。有数据显示，在国有医院的支出中，政府投入只占7%，有的三甲医院甚至只有3%，其余支出均要靠医院自筹。医院只有通过药品价格加成收入来弥补财政投入的不足。对于以医院用药为主的药品来说，选择“做临床”这种促销模式无疑是最为有效的。它充分利用了医生在决定病人用药方面的技术特权，可以同时满足医院“以药养医”的公开需要和医院有关人员“以药养医”的隐性需要。

　　改革医药制度方可治本

　　2006年以来，国家开展了治理医药购销领域商业贿赂的专项行动，取得很大成效，但一些违法经营行为仍未得到根治。就如何治理“做临床”促销模式，这位专家提出了四点建议：

　　一是对药品购销中商流（票据流）、物流和资金流实行监管，维护药品流通的正常秩序。政府应明确监管药品批发企业“三流”的责任部门，协调药监、税务、审计和金融等部门联合行动，通过严密监管，严格查处，以杜绝过票、倒卖增值税发票和提取“临床费”等不法行为的发生。

　　二是对中标药品供应推行“两票制”。这是广东省药品招标办提出的一种限制中标药品过票经营的办法。即药厂的一种中标药品在供应医院的过程中，只能出现一个中间环节，整个流通过程中只开具两次供货发票，从而确保票据流与物流一致，杜绝过票经营。这一举措将迫使底价包销药品的自然人退出药品购销领域。在目前药品流通秩序比较混乱的情况下，“两票制”不失为一种治标的有效方法。

　　三是逐步实施医药分开，强化政府责任和投入。这是解决国有医院“以药养医”痼疾的治本之策。应允许患者在取得医生处方后自由选择购药渠道和药品的生产厂家，这将有利于药品市场良性竞争机制的形成。

　　四是改革现行药品定价机制，正确发挥药品价格的杠杆作用。目前对药品价格采用在中间环节和终端顺加或倒扣一定比率的作价机制，使本环节获得的差价不能正确反映本环节付出的储存、运输和管理成本。往往价格越高，盈利越多。因此，必须科学核定药品生产成本，改革现行药品定价机制，使价高药不能多盈利，价低药也有合理的盈利。

　　本报记者 邬帅莉

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