糖尿病第二大国的逆转试验

　　试验外的真实世界

　　可是，一项试验给出的证据，又能在多大程度上指导临床？纪立农对此十分谨慎。

　　这种谨慎源自他在加斯林糖尿病中心学习的经历。那时，他经常参加哈佛医学院每周固定的学术讲座，全世界最著名的糖尿病专家都会飞来这里作报告，给他留下最深印象的是报告后的讨论环节。提问者会从各个角度挑战报告人给出的数据和结论，有时候，是为了获知竞争对手的研究方向，但更多时候，只是出于循证医学的质疑精神。

　　所以，“拿证据来”，成了他经常挂在嘴边的一句话。

　　而在寻找证据的过程中，他发现许多问题都是未被解答的。比如，谁才是最能从干预逆转试验中获益的人？对DPP试验的深入分析显示，在25到44岁的年轻人群中，二甲双胍的干预更有效，而在年龄较大的人群中却和安慰剂相差不远。再比如，对于肥胖的受试者，某种药物能显示出更好的干预作用，那么其他的人群，其他药物呢？又比如，一些号称有预防糖尿病作用的药物，其结果上的差异到底是药物的降血糖作用在发挥作用，还是真正实现了逆转？

　　不断抛出的问题，让纪立农成了一个出名“难缠”的专家，很多时候这要冒得罪人的风险。比如，当一些专家还在重复着胰岛素促泌剂可能加速胰腺β细胞衰亡的理论时，指出《加斯林糖尿病学》中那句“尚无证据表明磺脲类药物促进β细胞生长或者加速β细胞衰竭”，所需要的，并不仅仅是看书和读论文时更细致一些。而在对某种新药的赞颂四起时，他也会一针见血地指出，动物试验中表现出来的结果未必可以在人体上复制，就像科学家其实早已经找到了治愈糖尿病鼠的办法，但人的糖尿病依然是无法根治的慢性病。

　　纪立农从不掩饰他对BPRP结果的期待，但是在他看来，这项研究最大的价值，其实在于教育培养了31个参与医院——其中许多是区县的小医院——中的糖尿病医生，通过他们将逆转糖尿病前期的理念和被循证医学证实的一些有效手段传达出去。而参与此项研究的受试者，也可以借此增加对糖尿病及其并发症预防和治疗方面的知识，惠及自己的家人。

1965年，拜尔公司下属的Ames美国公司发明了一种可以测量血糖的产品，名为Dextrostix——把一滴血滴到试纸上，1分钟后冲洗掉血迹，像使用pH试纸一样和比色卡相对比，就能根据颜色读出血糖值。但这种使用方式对大多数人而言非常不便，当显示的颜色处于两种标准色之间时，就很难判断究竟怎样读数。

　　1970年，Ames公司意识到Dextrostix难用，就将其改进为反射测光仪，将反射光送到光电管上，通过可以摇摆的指针读出数据。1971年，他们获得了美国批发的第一个血糖仪专利，发明人是Ames公司的汤姆·克莱曼斯(Tom Clemens)。

　　上世纪70年代，血糖仪仅在医院使用，长约25厘米，需要连接电源。1980年前后，血糖仪才开始进入糖尿病患者家庭。第一位个人购买者叫做迪克·伯恩斯坦(Dick Bernstein)，是一位美国工程师，他自青少年时代起就患有一型糖尿病，常常一个月内要住院治疗一两次，不是因为酮酸中毒就是因为血糖过低或二者皆有，病情自己完全无法控制。他曾在医生的诊所里见识过血糖仪，于是就给Ames公司的人打电话说他想买一台。

　　Ames公司的人说需要有处方，最后经过一番讨论，又因为迪克的妻子是位精神病学博士，他得到了属于自己的血糖仪。

　　迪克在家监测血糖，就不用再去住院，痤疮也好了，感觉更健康。一台仪器几乎改变了他的生活，他变成了一位狂热者，在纽约市到处说服糖尿病人像他一样做。45岁时，他还去读了个医学博士，后来成为纽约市的开业医生。

　　1986年和1987年是血糖仪历史上的一个转折。1986年美国雅培公司开发了第一台电化学法血糖仪Exactech Pen，电化学技术取代了原先的比色法成为这个领域的主流。接下来的一年，强生Lifescan公司的血糖仪One Touch上市，它根本不需要擦血，因为操作简单而占领了市场。

　　随着技术不断提高，目前的血糖仪发展到只有巴掌大小，采血量只需1微升甚至更低，比如斯而森公司的利舒坦(Freestyle)采血量为0.3微升，比一只蚊子的吸血量还要小，采血部位除了传统手指外还有上臂、前臂、大腿、小腿手掌等部位。还有些数字化的血糖仪可以同时储存若干个测量结果，包括日期和时间，从而可帮助医生对测试数据进行分析。试纸也在不断改进，有些采用了亲水膜技术，可自动将血样快速完全吸入，5秒钟就能测出血糖数据，精确度可与医院化验室的测试结果直接比较。

　　未来的血糖仪也正在发展中，比如无创血糖仪，使用它时患者不用再忍受针刺的痛苦。这种血糖仪用红外线照射人体，与血糖无关的人体组织，比如皮肤、骨骼、肌肉、水等将吸收大部分红外线，余留少量代表血糖特征的反射或吸收红外线，可以从中提取血糖值。强生(中国)医疗器材有限公司的相关人员介绍说，这是新一代血糖仪的发展趋势，但是目前这种技术还不成熟，血糖仪尺寸也较大，还有待研究人员继续改进。-(曹玲)

“只需要提两个简单的问题，就可判断出一个人的胰岛素智商:什么是人胰岛素？什么又是人胰岛素类似物？”

　　《纽约时报》健康专栏上的一篇文章如此建议。拿它们来问坐在候诊长椅上的张静(化名)，得到的答案是:“人胰岛素？是从人的胰腺中提取的胰岛素吗？人胰岛素类似物，该不会是猴子的胰岛素吧？”

　　即使在室内，张静也戴着深色太阳镜，棒球帽的帽檐压得很低。“像个明星似的。”她自嘲地笑。真相其实十分冷酷。一个月前，她的生日晚宴，年轻时双眼视力2.0、差点入选职业射击队的张静惊恐地发现，女儿捧到面前的无糖蛋糕上，“妈妈生日快乐”几个大字，在她眼中只是一团白茫茫模糊的影子。

　　两周前进行的激光手术暂时延缓了张静视力减退的进程，但是，失明的威胁有如躲在角落的幽灵，始终徘徊不去。数据显示，糖尿病引起的视网膜病变是美国20岁到74岁之间人群失明的首要病因。目前，这种病变既不能完全预防，也无法完全治愈。不过，英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)证实，采用磺脲类药物或胰岛素治疗，严格控制血糖，可以使视网膜病变进展的危险性降低17%，致盲危险降低16%。

　　她知道自己患有二型糖尿病的历史已经有7年，只在最开始的时候打过一次胰岛素，偏偏就发生了低血糖反应，“就跟死了一样，得急诊抢救”。那之后她三天打鱼两天晒网地吃着降糖药，怀着侥幸心理想，好多人不吃药不也没事。直到这一次，她才发现，糖尿病并发症出现的概率，比想象中高得多，而对高血糖放任不理的代价，是可能将无法看到女儿的婚礼。

　　包里装着一厚叠女儿帮忙Google到的口服降糖药资料，张静迈进诊室的第一句话就是：“大夫，随便您开什么药，只要能把血糖控制住，我这回都听您的——除了胰岛素。”

　　自从1922年1月，14岁的加拿大少年伦纳德·汤普森(Leonard Thompson)成为世界上第一个接受胰岛素治疗的糖尿病患者，此后30多年里，胰岛素一直是糖尿病人唯一的药物选择。这一历史让许多人先入为主地把糖尿病治疗与使用胰岛素画上等号。而早期胰岛素疗法的缺点，如低血糖、肥胖、注射部位脂肪萎缩或增生、高胰岛素血症，以及反复注射带来的身体疼痛与心理阴影、储存携带胰岛素的麻烦、高昂的价格，都让尚未出现并发症的二型糖尿病患者宁可对它敬而远之——毕竟，只有占糖尿病人群极少数(约5%)的一型糖尿病患者才会离了胰岛素就没法存活，而在相当长的时间里，即使不加治疗，二型糖尿病患者也不会察觉到身体的不适。事实上，国际糖尿病联盟(IDF)调查得出的数据显示，至少50%的糖尿病人不了解自己的病变状况，在一些医疗条件落后的发展中国家，这一比例可以高达80%。