济南铁路局漏发限速调度令酿惨祸 暴露系列问题

■事发现场以及基本清理完毕，还剩下火车头进行切割调运。

■胶济铁路已经顺利通车。

　　漏发限速调度令酿惨祸

　　济南局竟未将限速令发给肇事的T195次列车，调查发现该局暴露出管理混乱、调度命令以文件代替等重大问题

　　据新华社电 4月29日10时，国务院“4·28”胶济铁路特别重大交通事故调查组成立，标志着这起事故调查处理工作全面展开。随着调查的深入和对原因的追踪，人们发现，这是一场本来可以避免、不该发生的事故。

　　T195次超速51公里

　　“通过调阅T195次列车运行记录监控装置数据，该列车实际运行速度每小时超速51公里。

”29日，刚刚被任命为济南铁路局局长的耿志修说，28日凌晨，这列车第9节至17节车厢在铁路弯道处脱轨，冲向上行线路基外侧。此时，正常运行的烟台至徐州5034次列车以每小时70公里的速度与脱轨车辆发生撞击。

　　就此次列车相撞的原因，现场负责调查指挥的国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、安全生产责任不到位、安全生产措施不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题。同时也反映了基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞，安全生产责任没有得到真正落实。

　　新任济南铁路局局长耿志修29日坦承，从初步分析看，这起事故暴露出了“济南铁路局对施工文件、调度命令管理混乱，以文件代替临时限速命令极不严肃”等一系列问题。

　　错误累积灾难终于发生

　　据介绍，济南铁路局4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该路段限速80公里的内容。这一重要文件距离实施时间28日零时仅有4天，却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。这一文件发布后，在没有确认有关单位是否收到的情况下，4月26日济南局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。各相关单位根据4月26日的调度命令，修改了运行监控器数据，取消了限速条件。

　　文件传递及调度命令传递混乱，给事故发生埋下了极大的隐患。危险步步紧逼，但错误仍在继续……济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。与此同时，机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故发生的最后时机。

　　事故原因经过追踪

　　错误一：文件及调度命令传递混乱

　　济南铁路局4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该路段限速80公里的内容。该重要文件仅在局网上发布。

　　在没有确认有关单位是否收到的情况下，4月26日济南局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。各相关单位根据4月26日的调度命令，修改了运行监控器数据，取消了限速条件。

　　错误二：漏发调度命令

　　调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。

　　错误三：安全生产责任不到位

　　王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。

　　机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故发生的最后时机。

　　事故死难者升至71人

　　铁道部通报“4·28”事故情况，济南局主要领导被免职，胶济线恢复通车

　　在铁道部29日5时召开的全路运输安全紧急电视电话会议上，铁道部党组书记、部长刘志军通报了“4·28”事故情况。

　　刘志军宣布，为便于对事故的调查处理，迅速稳定济南铁路局安全局面，铁道部党组决定，免去陈功的济南铁路局局长、党委副书记、常委、委员职务，免去柴铁民的济南铁路局党委书记、常委、委员职务，免去郭吉光常务副局长、党委常委、委员职务，接受组织审查，听候处理。

　　铁道部党组任命耿志修为济南铁路局局长、党委委员、常委、副书记，任命徐长安为济南铁路局党委委员、常委、书记，任命庄河为济南铁路局党委委员、常委、副局长。

　　昨日上午9时50分，记者在事故现场看到，在吊车吊起的撞毁车厢中又发现一具尸体。目前遇难者人数增至71人。但此消息没有得到有关部门的证实，在昨日下午4时召开的新闻发布会上，新闻发言人仍称死亡人数为70人。

　　据济南市铁路局公布的信息，胶济铁路上行线于昨日凌晨1时58分开通，下行线于凌晨2时18分恢复通车，

　　死者家属食宿从优免费接待

　　每人同时有五名政府干部及一名铁路干部陪伴

　　淄博市政府副秘书长、应急办主任、淄博市新闻发言人刘新胜昨日介绍，淄博市政府已于昨日凌晨1时再度召开紧急会议，动员所有可以动员的力量抢救伤员、安置死者家属。

　　据介绍，前日上午，淄博市已成立了下设事故处理、抢救善后、维护稳定、宣传四个小组的领导组，昨日凌晨1时，有关部门再度召开紧急会议，就救治伤员所需物资及其它工作进行了再部署、再动员。截至目前，全市已动用34个救护站、130车次救护车及700余名医护人员，对分住在23家医院的416名伤员进行救护，其中74名重伤，所有医用血浆等急救用品优先照顾他们，保证做到“严格避免死亡，不残或轻残”。所有伤员中，192名来自山东省内淄博市外。

　　目前，死难者遗体已全部送往8个区县的殡仪馆及殡葬服务中心，其中26名死者的身份已被确认。对于前来认领遗体的死难者家属，淄博境内两条高速路的出入口均有明显的指引标识。每位死者家属均实行“五加一包保”制度，即同时有五名有经验的区县政府部门干部，及一名铁路部门干部陪伴左右，这批干部已与昨日清晨培训完毕，开始投入工作。对于死难者家属实行“食宿从优、免费接待”待遇，且宾馆、殡仪馆等部门必须安排一名副县级以上级别干部接待。

　　26名遇难者身份确认

　　昨日上午11时左右，淄博市锦绣大酒店大堂，有关人员公布了部分死难者名单，其中有一位为淄博电视台记者，年仅42岁。

　　遇难者名单

　　1. 赵经纬，男，42 岁，淄博电视台记者

　　2. 张树祥，男，51 岁，内蒙古自治区

　　3. 吕建评，男，43 岁，山东莱西

　　4. 台昀凌，男，海军后勤司令部少校

　　5. 王天玉，女，黑龙江省牡丹江市

　　6. 孙利红，女，39 岁，青岛市四方区

　　7. 郑长岭，男，47 岁，青岛乘警队民警

　　8. 李明磊，男，6 岁左右，河北沧州市

　　9. 何燕，女，吉林省临江市

　　10.荆克晶，女，30 岁，天津市

　　11.徐培军，男，中国听力医学基金会

　　12.吴美香，女，61 岁，青岛李沧区

　　13.张培，女，吉林临江市

　　14.金京洙，男，48 岁，吉林长春市

　　15.黄浩，男，23 岁，重庆市人，中国人民大学2007级公共管理学院研究生

　　16.魏鹏，男，33 岁，德州市德城区

　　17.张文胜，男，41 岁，淄博市招商局

　　18.宋伯庆，男，51 岁，北京市海淀区

　　19.苏朋，男，16 岁，河南永城市

　　20.王婷婷，女，25 岁左右，淄博龙泉镇人，北京对外经济贸易大学日语系二年级研究生

　　21.罗玲，女，34 岁，山东潍坊市

　　22.杨晓雷，女，44 岁，北京市房山区

　　23.石宏仁，男，42 岁，吉林长春市

　　24.柏秀清，女，65 岁，河北涿州市

　　25.刘广来，男，63 岁，吉林临江市

　　26.林家军，男，29 岁，山东东平县