双向转诊：社区首诊制成型的“催化剂”

　　从湖南长沙城镇居民医保试点实践看，社区首诊制的推行尚需辅以综合配套的措施“保驾护航”。

　　作为一个概念，“社区医疗服务”跻身我国城市卫生服务体系的历史并不长，“社区首诊制”，则依托于城镇居民医保制度的实施应运而生，并在“看病难、看病贵”的呼声未退之际试水，刚刚进入“临床试验”阶段。

　　从湖南长沙城镇居民医保试点实践看，社区首诊制的推行尚需辅以综合配套的措施“保驾护航”。其中，双向转诊的制度建设是社区首诊制能否成型的关键所在。“鼓励居民在社区首诊”

　　社区首诊制度即提倡“大病进医院、小病在社区”的医疗分级服务模式，除急诊以外的所有医保对象，都必须先到社区卫生服务机构就诊，转诊到大医院的，需持有社区卫生服务机构的介绍信方能就诊。

　　2007年10月，作为全国79个城镇居民基本医疗保险试点城市之一，长沙市正式启动实施城镇居民医保制度，首批58.75万城区居民进入医保。中南大学湘雅医院等78家符合城镇居民基本医疗保险条件的医疗机构，被确定为长沙市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。

　　“我们是鼓励居民到社区卫生服务中心首诊的，这从政策倾斜上就可以看出来。”针对长沙市城镇居民医保试行办法的有关规定，市劳动和社会保障局副局长章利云表示，同样一种病，居民在社区医疗机构就诊能得到更多的报销。

　　“以阑尾炎手术为例，按目前单病种限价标准，一次阑尾炎手术费用为2400元，市民如果是在一级医疗机构就诊，可以报销1365元，而到湘雅医院这样的三级医疗机构就诊，只能报销640元。”她说，在社区医疗服务点，只要医疗费用在100元以上，就能享受报销。而三级医院起付标准为800元，二级医院500元，一级医院300元。

　　“从2002年开始，社区卫生服务体系建设开始在长沙全面推开。”长沙市卫生局有关负责人告诉记者，按照一个街道设一个中心，居民从家中步行不超过15分钟设一个站的原则设置社区卫生服务机构的要求，长沙将力争在2008年底前规划设置50个社区卫生服务中心、100个左右社区卫生服务站，使城区各社区卫生服务网点覆盖率达到100%，并全部为门诊医保定点机构。“病人转诊去的多回的少”

　　目前，长沙的100多家社区服务中心和站点多为原城区卫生院拆分或由部分中小型企业职工医院变身而来。社区医疗服务机构成立之初的目的仅仅是为了方便社区居民就医，部分机构尚难以达到医保制度要求下的规范性标准，或者存在“医院化趋势”，超越了城市卫生服务体系布局的规划要求。

　　近些年来，长沙城市卫生服务体系改革规划把重点放到社区，明确社区医疗服务的主要任务为基本医疗、疾病预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务等“六位一体”。同时，规划设置的社区卫生服务网点将与综合医院、专科医院建立起社区首诊、双向转诊、分级医疗的有效机制，发挥公共卫生和基本医疗服务网络的网底作用。

　　分级医疗和双向转诊制度，即社区卫生服务机构与区域大中型综合医院、专科医院签订协议，让一般常见、多发的小病在社区卫生服务机构治疗，大病则转向二级以上的大医院，而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构。

　　记者了解到，目前长沙多家上等级医院在积极探索开展和社区医疗服务机构的合作，不定期派专家到社区医院坐诊，让社区医疗人员进医院免费培训、进修，安排社区医疗服务机构送来的病人优先优惠就诊，通过“大病进医院、小病在社区”实现资源共享，互惠互利，以缓解大医院人满为患的压力，满足居民看病的需求。

　　“转诊本来应当是双向的，可病人一往上转，总是去的多回的少。”一位社区医疗站的医生告诉记者，目前长沙社区医疗机构一般都加挂转诊目标医院“临床指导医院”匾牌，虽然签署双向转诊的合作协议在先，但这个协议很难具强制性，因为双方都无法核实是否践履了转诊协议的具体细节。

　　事实上，双向转诊制度目前只是处在一种“摸索”状态。“向上转”依赖于大中型医院向居民抛出的“优先优惠就诊”条件，而社区医疗机构几乎拿不出令人心动的“优惠”来，加之本身医疗条件有限，“向下转”沦为空转也就在情理之中。“因此，社区医疗机构在双向转诊中处于弱势地位。”有业内人士说，对社区首诊制的成型来说，双向转诊制度相当于“催化剂”，没有这一付“催化剂”，不仅首诊制难以形成长效机制，“社区医疗卫生机构的生存也势必难以为继”。“双向转诊需要"刚性"”

　　“双向转诊制度的核心是优势互补，而不是抢夺医疗市场。”一位社区医疗卫生机构管理人员表示，按照政策规定，举办社区卫生中心需要有400平方米以上的营业房，每月房租都是一笔不小的开销，如果不能靠医疗服务获取回报，“养人都成问题”。他说：“目前双向转诊设计的思路为居民考虑得十分周到，但对首诊机构的生存与发展考虑不足。”

　　更有人认为，导致“只上不下”的主要原因就是大中医院在经济利益的驱使下，不愿意把患者转下来，社区医疗卫生机构被迫做“赔本买卖”。

　　“医疗市场中长期存在的利益纠葛，在双向转诊制度下更趋明显并不奇怪。因此，双向转诊需要更为刚性的政策支持。”长沙市卫生局有关负责人表示，目前困扰社区医疗机构发展的五大原因，一是财政投入和补偿机制尚未健全完善；二是社区卫生服务机构专业人才引进、使用、培养、管理、保障等机制缺乏，卫生服务能力有待加强；三是大多数社区卫生服务机构以门诊医疗和药品零售为主，其他上门服务、健康教育等工作开展还不普遍和规范，在居民中建立的权威和诚信不够；四是社区卫生服务项目列入医保报销范围较窄，不利于居民就近诊疗，居民在社区卫生服务机构就医受到限制；五是城区医疗市场存在的一些混乱现象，在一定程度上影响社区卫生服务机构建设和发挥作用。

　　社区卫生服务能否得到迅速和健康发展的关键是准确定位：要使社区医疗逐渐成为基本医疗保险的“守门人”。有业内人士称，由于城镇居民医保的实施，社区首诊、双向转诊、分级医疗的机制建设近年逐步加快了步伐。从卫生服务体系改革的宏观层面看，城镇居民医保与职工医保、新型农村合作医疗之间管理制度必然对接，最终形成一个社会化一体化管理的制度，“而作为医疗服务的市场细分，社区首诊、双向转诊、分级医疗的机制建设是这一进程中的关键环节”。