外来工将纳入广州社会医保体系 个体户可以参保

　　门诊分三类报销 个体户都可参保

　　广州市社会医保的基础性文件《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（以下简称新办法）已经修改完毕，并将于9月1日正式实施。不仅仅是城镇职工，在新办法的框架下，目前仍然在医保体制之外的农转居人员、不能享受养老待遇的老人以及在广州具有劳动关系的外来工，也会在不久的将来纳入社会医保体系，从而为广州实现城镇居民“人人享有基本医疗保障”的目标奠定基础。

　　对于具体的职工医保政策来说，新办法也将有一系列的突破：多了个体户这一新的人群；发挥不了作用又沉淀其中的个人医疗账户“基础金”将要取消，普通门诊将可以报销；过渡金不再交给个人，将直接交给社保机构，以避免个人在退休时缴不起医保过渡金的纠纷；重大疾病险缴费要涨了，同时支付范围和支付比例得到提高……

　　记者蒋悦飞

　　实习生杨海涛

　　通讯员吴子因、黄艳

　　五大利好

　　详解

　　利好一：个人医疗账户“基础金”将取消

　　原办法局限：原《办法》规定的参保人员个人医疗账户基础金为每人每年100元（平均每月8.3元）。有限的个人医疗账户资金难以达到预期保障目标，个人医疗账户作用不明显。个人医疗账户资金沉淀不仅削弱了医保基金的统筹共济能力，并降低了医保基金的当期保障效率。

　　新办法利好：近年来广州市已实施门诊慢性病医疗保险办法，逐步扩大了门诊特定项目范围，并将实施普通门诊医疗统筹，保险措施有所新增。新《办法》将取消“基础金”，不仅不会降低参保人员的医疗待遇水平，且通过提高基金的统筹能力，会使真正有病的参保人得到更好的保障。

　　利好二：住院起付标准锁定500、1000、2000元

　　原办法局限：个人住院及门诊特定项目基本医疗费的起付标准，是以上年度本市单位职工年平均工资为基数，按一级医院4%、二级医院6%、三级医院10%的比例计算的。但自本市医保制度实施以来，起付金额逐年上升太快，如按上年度社平工资计算，2008年7月1日后，标准将达到一级医院1607元，三级医院4018元。

　　新办法利好：新《办法》将住院医疗费统筹基金起付标准调整为：一级医院500元、二级医院1000元、三级医院2000元（退休人员按此标准的70%计算）；门诊特定项目医疗费统筹基金起付标准调整为：急诊留院观察起付标准按在职人员在三级医院住院起付标准（2000元）确定，每一社保年度只计算一次；设置家庭病床的起付标准按一级医院标准（500元）执行；其他门诊特定项目均取消起付标准。

　　利好三：重大疾病险支付比例统一为95%

　　原办法局限：原《办法》规定重大疾病医疗补助金仅支付超过基本医疗保险基金最高支付限额后的医疗费用，且分为90%和95%两个支付比例。自2005年开始，重大疾病医疗补助金的缴费标准一直维持在每人每月5元，其医疗补助金的支付范围仍然较小。

　　新办法利好：据新办法规定，重大疾病医疗补助金的支付比例将统一提高到95%。同时，增加了对指定慢性病门诊基本医疗费用的支付范围，扩大了重大疾病医疗补助金的保障功能，并为退休人员缴交补充医疗保险费，使全部享受基本医疗保险待遇的退休人员免费享受补充医疗保险待遇，降低了参保人的个人医疗费用负担。从今年9月起，缴费标准将回归为上年度本市职工月平均工资的0.26％（2008社保年度标准为每人每月8.7元）。

　　利好四：医保“过渡金”直接缴给医保机构

　　原办法局限：原办法规定，对于离法定退休年龄尚有10年，但在此期间解除劳动合同关系的合同制职工，用人单位应当按其在该单位实际工作的年限计发过渡性基本医疗保险金，计发基数为本市上年度单位职工平均工资。但该规定还存在着不少弊端，一是由于与单位解除合同时的计算基数低于退休时的基数，造成这类人员在办理退休时，原单位发放的过渡金不足以缴交退休当年应缴的过渡金，需由个人补充差额；二是发放过渡金给个人，不能保证专款专用，不利于参保的连续性和稳定性。

　　新办法利好：新办法规定，用人单位应当按其在本单位的实际工作年限一次性计缴过渡金,计算其参加基本医疗保险的缴费年限，妥善解决了“个人补差”和“挪作他用”的问题。

　　利好五：“4050”就业后仍可享受政府资助

　　原办法局限：原办法对于符合规定条件的社会申办退休人员，给予享受政府资助缴交过渡金。但当失业后再就业，在用人单位办理退休时，不能享受政府资助。不仅会因积极再就业导致丧失政府资助条件，而且会造成属于就业相对困难群体的“4050”人员，无力缴交过渡金参加医疗保险。此外，“4050”在离开用人单位后办理提前退休时，其应缴交的过渡金通常转嫁为个人承担，加重了个人负担。

　　新办法利好：新办法对于符合规定条件的退休人员不足缴费年限应缴纳的过渡金，扣除单位计缴、计发部分后的剩余部分，纳入了政府资助范围。不仅能妥善解决失业后再就业的“4050”人员、原从事特殊工种或因病丧失劳动能力在社会申办提前退休人员享受政府资助缴交过渡金的问题，而且失业军转干部提前退休人员等特殊群体享受政府资助缴交过渡金的问题也将得以解决。

　　五大焦点

　　释疑

　　焦点一：为何“职工医保”成了全民医保

　　既然已经包括了城镇职工、城镇居民，甚至还有外来工，为什么这个办法还叫职工基本医疗保险试行办法？

　　原来，劳动保障局也曾经想将名字换成是社会医疗保险试行办法，但一是苦于找不到上位法；二是本来是修改原办法，改了名字，就成了制定一个新办法，法制上通不过。广州市劳动保障局局长崔仁泉表示，不管名字如何叫，这都是广州市医疗保险的最基本的文件。没有这部办法，近来出台的一些医保新政策法律层次低，似乎“名不正、言不顺”；而有了这个办法，就有了指引，然后在这基础上进行细化，形成新的医保政策。

　　焦点二：外地户籍个体从业者也可参保

　　在现行条件下，广州的个体户要参加医疗保险只有华山一条路，就是参加灵活就业人员医疗保险，主要是在住院治疗方面有保障。而且前提是必须是广州市城镇户籍人口的个体户。根据新实施的《劳动合同法》，新办法将个体经济组织也纳入了用人单位，也就是说，个体户也成为用人单位，可以参加城镇基本医疗保险。

　　个体工商户中很多从业人员，包括个体户本人和所请工人都是外来工，“他们以前不能参加医疗保险，现在只要是在广州市工商局注册的，就是一个参保单位，可以参加职工医保。”广州市劳动保障局医保处处长张学文表示。据了解，这一人群非常庞大，广州至少有二三十万的个体户，而他们所雇请的工人数量更为庞大。

　　焦点三：医保个人账户沉淀了20多个亿

　　新办法不仅取消了个人医疗账户“基础金”，而且首次承认个人医保账户的作用正在减弱。联系社会上不少参保人拿着个人医保卡买日常用品、买滋补品的现状，广州今后会不会取消医保个人账户？

　　对此，该局副局长郑玉华明确表示，目前不会考虑。张学文解释，取消“基础金”不是基于参保人“滥用”，而是基于个人账户上的基金的沉淀，没有发挥相应的作用。“个人账户基础金每人每月8.3元，和重大疾病险基金费用相当，但重大疾病保险基金发挥了多大的作用,而个人账户基金因为分散，对真正生病的人几乎起不了作用，对不生病的人就沉淀在那里了。”

　　特别是整个个人医保账户（除了基础金，还有个人参保人每月存进的一部分），目前来说占了广州整个医疗保险基金的50%左右，其中大约有40%以上的钱是沉淀没有用起来的，总共约有20多个亿。当然，个人医保账户并不是没有一点用，一是参保人门诊的时候可以用，二是形成纵向积累，万一发生大病可以发挥作用。

　　焦点四：单病种结算，确保医院不赶病人

　　参保人生病住院治疗到了一半，医院说费用已经超标，直接将病人赶出医院怎么办？为了保证病人能够顺利完成一些超过普通标准的病种的治疗，新办法特别增加了单病种（项目）的结算办法。“比如换一根股骨，现在的标准只有9800元，但是手术一做，起码都是两三万元，甚至五六万元，所以我们就将特别昂贵的病种单独列支，比如心脏病、恶性肿瘤等，从而保证病人能够顺利治疗。”

　　焦点五：今后门诊到底可以报销多少？

　　新办法明确了今后职工医保在门诊方面可以报销，到底哪些项目可以报销，那些人群可报销？报销比例将是多少？

　　张学文表示，门诊报销分三个部门。

　　一是门慢，目前已经有七种慢性病可以报销，一种病每个月100元；以后还将增加，比如未成年人也会增加门慢项目。

　　二是门特，新办法规定了六种情况：（一）在二、三级定点医疗机构急诊观察室留院观察进行的治疗；（二）在一、二级定点医疗机构或者定点社区卫生服务机构开设的家庭病床进行的治疗；（三）患恶性肿瘤在指定的定点医疗机构进行的门诊化学治疗、放射治疗及其期间的辅助治疗；患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊透析治疗；（四）在指定的定点医疗机构施行肾移植治疗手术后，继续在指定的定点医疗机构门诊进行的抗排异治疗；（五）患血友病在三级综合定点医疗机构进行的门诊治疗；（六）按规定增设的其他疾病或者治疗项目。

　　三是普通门诊。“如果全部放开，我们的基金收入起码要增加三倍。所以会设置尺度，比如会较多考虑困难群体，报销的比例会设定在对参保人降低负担有作用，但若参保人滥用医保资源会觉得心痛。”

　　新办法利好

　　数字来说话

　　新办法扩大了统筹基金的支付范围，不仅增加了统筹基金对指定慢性病门诊基本医疗费用的支付范围，而且还增加了血友病等门诊特定项目的病种和项目范围，使参保人员的医疗待遇水平不断提高。

　　新办法调整的起付标准及实施的补充医疗保险等减负政策，使参保人的住院基本医疗费用个人总体负担由原38%下降至21%，下降约17%；支付起付标准费用的门诊特定项目医疗费用的个人总体负担由原40%下降至约21%，下降约19%；免付起付标准费用的门诊特定项目医疗费用的个人总体负担由原40%下降至约16%，下降约24%。在以上减负效果的基础上，参加补充医疗保险的人员总体负担进一步降低约7%。