新医改方案四大体系浮出水面 “调和”各方意见

　　修订版本先行先试：新医改四大体系浮出

　　本报记者 左青林 北京报道

　　历时两年多各方讨论和修订，新医改方案即将揭开面纱。

　　本报记者10月13日从医疗体制改革协调小组(由发改委、卫生部牵头，16部门组成)有关人士处获悉，新医改方案有望在月底之前公布，再次征求公众意见。

该方案包括四大核心内容，即公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应体系改革框架基本成型。

　　据上述人士透露，即将公布的方案不仅明晰了新医改远期目标：到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。还明确了近期医改的五大重点：扩大医保覆盖面、建立基本药物制度、社区卫生机构建设、基本公共卫生服务均等化及推行公立医院改革试点。

　　一位参与方案征求意见的有关专家向本报记者介绍，修订版本的医改方案最大特点是融合了各方意见，并且留出了地方践行改革的多项选择空间和余地，如争议比较大的领域——“收支两条线还是购买服务”，地方均可自主选择。

　　然而，上述医改协调小组人士透露，新医改方案中对包括运行机制、补偿机制等在内的公立医院改革尚未达成一致意见，解决办法是，地方自主先行试点，积累经验后再定细则。

　　四大体系改革图景

　　据上述人士透露，修订版本的新医改方案，吸纳了多方建言，包括学术机构提交的9套方案，最终由医疗协调小组统筹而成。

　　从方案制定起始，包括免疫、传染病防治等在内的公共卫生服务体系，改革思路就已达成了共识。即政府加大公共财政投入，为公众“买单”公共卫生服务。

　　而未来医改在此领域所要做的是：加大财政投入、政府提供的公共卫生服务覆盖到农村、增加公共卫生服务的内容、整合公共卫生服务资源等。

　　相比公共卫生服务体系，如何改革医疗服务体系是新医改中最富争议、最难下改革“药方”的领域，即谁是提供公众基本医疗服务的主体？民营还是公立？各层次医院职能定位怎样？如何分工？

　　“一般性质的医疗服务提供下沉到基层医疗机构，是最终意见。”上述参与医改方案征求意见的专家表示，最后“定版”的医改方案里，对于重构医疗服务体系的思路是：发展农村医疗服务体系如县医院、乡镇卫生院和城市社区卫生机构。而这两者是未来政府财政投入的方向，包括基础设施和设备购入、医务人员财政经费保障等。

　　怎样使得患者就医“下沉”到基层医院，方案提出了措施：“改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例”等。

　　“社区首诊和双向转诊也有所提及。”上述专家称，之前讨论比较多的首诊和转诊制被写入医改方案中，但具体落实肯定是长期命题。

　　除此，新方案也给出了未来医疗服务体系框架：非营利性医疗机构为主体，营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展。

　　和改革医疗服务体系一样，新医改的另一个重点改革目标是：药品供应体系也将面临重大政策调整。对此，方案用“建立国家基本药物制度”来引擎此领域改革。

　　目前，我国药物80%是由医院“开”出去的，因此，为了保证医疗机构使用“基本药物”，医改方案提出了解决办法，即规定乡镇卫生院、社区医院等基层医疗机构全部使用，其他各级医院如三甲医院按一定比例使用。

　　“基本药物全部要纳入医保报销范围，并且报销比例要高于非基本药物。”上述专家表示。

　　医改方案对医保体系也给出了政策目标：全民医保，即城镇职工医保、新型农村合作医疗、城镇居民医保等三领域医保继续扩大覆盖面、最终实现三制度统一，探索城乡一体化的医保管理体系。

　　方案“调和”各方意见

　　此次医改方案的修订，是各方意见调和的结果。

　　其中，补供方还是补需方？一直是医改路径之争的核心问题，方案在“投入机制”政策设计中，给出了“融合”解决之道，即政府增加卫生投入，并兼顾供给方(即直接补助医疗机构)和需求方(补贴公众参加医疗保险)。

　　实质上，供需之争体现了卫生筹资体制和医疗服务体系的路径之争。简单而言，就是医疗费用从哪里来？医疗服务如何提供？

　　这一问题引发了学界两种观点之争。北京大学、国研中心等被认为是“补供方”的典型代表，而北师大等研究机构则是旗帜鲜明“补需方”的支持者。与此对应，公立医院恢复公益性、低价高质提供医疗服务，医保第三方购买医疗服务，成为各自构想的医疗服务体系。

　　“两方都补，只是补供方的范围缩小到了基层医疗机构。”上述参加征求意见的专家表示，方案最终把补供方“落定”在乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构等，即政府财政投入这类医院，使其正常运行。

　　而对于其他公立医院，逐步加大政府投入。“原有的财政补助，也不会减少。”上述专家分析，现有公立医院在基本建设和设备购置上，仍会继续得到相应财政投入，但不会所有医院都投入，重点倾向领域是中医院、传染病医院、精神病院等。

　　实质上，补需方已经在今年开展，如政府提高了参加新型合作医疗的财政补助，并对城镇居民医保的参与者进行补助。

　　与补供需相关的另一个争议话题是医疗服务体系怎样构建？与补供需之争相应，也有两种路径，即政府直接举办医院，实施收支两条线管理，无论公私医院，只要提供相应服务，采取政府购买形式。

　　“这种做法是令医疗服务体系回退到计划体制。”对此，9套医改方案参与者之一、北京大学政府管理学院教授顾昕发出了诸多疑问，如可能导致医疗效率低下、医务人员积极性不够等，还包括最可能出现的行政监管漏洞和权力寻租空间。

　　顾昕认为，应该把财政钱补给“需方”即医保，通过医保购买医疗机构的医疗服务的形式，获得最终的医疗服务。他的观点在地方医改创新中已有践行，如江苏镇江就采用按人头付费、医保总额预付等购买社区服务的方式。

　　“政府增加的投入并没有超出政府的财政能力，也不是想象的‘无底洞’。”华中科技大学同济医学院教授姚岚称，他在今年九月份递交给卫生部的“社区实施收支两条线”实地调研报告中表示，政府加大对医疗机构的财政投入，不像之前争议的可能是财政“无底洞”。同时给出结论：“收支两条线”并没有带来医院服务效率下降，反而是社区卫生服务机构药品利润率在下降，服务满意度提高。

　　“收支两条线是一种医院管理方式，从技术上而言是成熟的。”日前，本报记者参加的一个小型讨论会上，卫生部的一位官员称，“收支两条线”是一种财务管理方式，不能称其为回归计划经济。

　　对于上述争议，新医改方案中给出了融合的答案，即政府举办的城市社区医疗机构和乡镇卫生院等基层医疗机构，要明确收支范围和标准，实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法。政府承担这类医疗机构的基本建设、设备购置、人员经费和公共卫生服务的业务费用。

　　“方案整体的思路是，两种方式都可以采用，地方可以根据自身特点，选择某种形式。”上述参与医改征求意见的专家分析，方案为地方留下了选择空间。

　　“如果地方愿意，也容许其探索对二、三级医院进行‘收支两条线’的管理方式。”该专家表示。

　　而对社会力量举办的社区卫生机构，方案提出“各地可采取购买服务等方式核定政府补助。对乡村医师承担的公共卫生服务等任务给予合理补助”。

　　公立医院改革难题待解

　　无论何种医改措施和政策，都绕不开一个核心命题——公立医院如何改革？

　　据上述人士透露，“管办分开、政事分开”作为公立医院改革的一条原则性指导意见出现在方案中。

　　“管办分开”在于厘清卫生行政部门和医院之间关系、权责。对此，卫生界和专家们还存在争议。而在地方实践中，也有不同的模式。

　　如“无锡模式”和“海淀模式”，都是在卫生局外单独成立一个医院管理部门。而“潍坊模式”是在卫生局内部成立专门管理医院的处室，并在其内部新设监督医院的处室，形成内部“管办分离”。

　　这些都和上海的“申康模式”不同。该模式的特点是，成立了一个类似“医疗国资委”医院管理中心。

　　“是在卫生部门内部管办分立，还是外部分立？”上述专家称究竟怎么分立还存在争议，“可能有多种实现形式。”

　　除此原则外，医改方案对公立医院改革描绘出了基本方向。如与管办分立相关的话题是“医院是法人还是事业单位”？医改方案中提出“落实公立医院独立法人地位”。

　　突围“以药养医”的改革路径是，实行医药收支分开管理，探索有效方式逐步改革药养医的补偿机制。如实行药品差别加价、设立药事服务费、调整医疗服务价格、改革支付方式等。

　　同时，方案对社会资本进入医疗领域也给出前景。即形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制；鼓励社会资金兴办非营利性医院。

　　社会资本可涉足医疗的空间不仅在新办医院上，还有望参与公立医院改制重组。上述人士透露，将可能制定国家层面的规范公立医院改制的指导性意见，引导社会资金参与公立医院改制。

　　但是，上述医改协调小组人士透露，“公立医院改革还存在不同意见”，医改方案只是提出了方向性意见，解决办法是地方自主先行试点，积累经验后再定细则。