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西安新生儿死亡事件存四大问题

  卫生部昨天透露,经调查,今年9月发生在西安交通大学医学院第一附属医院的8名新生儿死亡事件,是一起严重医院感染事件。事发后医院未予报告,存在瞒报重大医院感染事件的事实。卫生部调查结果显示,该院存在四大问题。


  其中,该院缺失感染监测,医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例,医院未予报告,存在瞒报重大医院感染事件的事实。此外,发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。

  卫生部表示,事件发生后,西安交通大学根据调查结果对医院有关责任人作出处理,撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务,免去医院新生儿科主任、护士长的职务等。

  近期,卫生部将在全国范围内组织医院感染专项检查,并对检查结果进行通报。

  >>事件回放

  今年9月3日起,西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状,其中8名新生儿于9月5日至15日期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡,1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到该事件的举报信息,此后展开调查。

  调查发现四大问题

  1.管理工作松懈,医疗安全意识不强。

  部分医务人员工作责任心不强,思想麻痹。医院管理工作松懈,在医疗安全保障方面存在纰漏。

  2.忽视医院感染管理,未尽感染防控职责。未建立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责。

  3.缺失医院感染监测,瞒报医院感染事件。

  未按规定建立有效的医院感染监测制度,不能及时发现医院感染病例和医院感染暴发,更没有分析感染源、感染途径,无法采取有效的处理和控制措施。医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例,医院未予报告,存在瞒报重大医院感染事件的事实。

  4.感染防控工作薄弱,诸多环节存在隐患。

  发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法;医务人员没有规范地进行手卫生;用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。

  对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测,发现细菌超标严重,有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。 (来源:人民网-《京华时报》)
(责任编辑:刘晓静)

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