日前，全国33家医药行业协会联署建议大修医改方案，称卫生行政部门要尽快与公立医疗机构脱离行政隶属关系。与此同时，有消息称，16部委组成的医改协调小组将在近期进行调整，国务院副总理将亲任医改协调小组组长，这一变动更是把这场辩论推向了顶峰。
10月14日，1.3万多字的新医改方案全文亮相，舆论称之为“专、涩、绕”，无论是医改讨论专家还是公众都以“看不懂”表达了各自的意见。两年才难产下来的医改方案之所以得到这样的评价，在于各方利益和部门协调之难，在于方案以捏合方式出笼，各利益主体都以求各自诉求在医改方案中体现。
一个月的征求意见期即将结束，在医改专家们看来，医改的关键性体制改革路径尚未清晰，某些改革思路模棱两可。
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“管、办”不分
难言监管 “最重要的部分是要把"管办分开"，不然，很难有公平的监管环境。”10月25日，在由全国工商联召开的“深化医药卫生体制改革”座谈会上，亿仁投资集团主席孙启银称，方案对如何管办分开语焉不详，给地方操作留下了很大口子。
所谓管办分离是指承担政府监管的政府机构不得办公立医院。
日前，由全国33家医药行业协会会长联署的《对〈深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)〉的建议》(下称《建议》)已上交到医改协调小组。《建议》直言，征求意见稿“落实关于"管办分开"的医疗机构管理体制改革的路线不清晰、制度设计不合理”。
在医改方案征求意见稿中，医疗体制改革无疑是重中之重。一位接触医改方案制定的专家告诉《市场报》记者，十七大报告强调实行管办分开等“四分开”医改指导思想。而新医改方案却规定医院收入要向卫生行政管理部门上缴，支出要经卫生行政管理部门审批。这非但没有体现出分离的趋势，反而是越管越细。
中国社会科学院社会政策研究中心秘书长唐钧表示，卫生部门的职责本应是替老百姓来管医院，但现在卫生部门却成了医院的“院长”，它代表的是医院的利益而不是老百姓的利益。所以在这方面如果我们卫生部门的位置没有站好的话，很多问题还是解决不了。
《建议》还提出，卫生行政部门要从“办医院”彻底转向监管医院，转向规划医药卫生事业发展和监督医院，尽快与公立医疗机构脱离行政隶属关系；建立健全公立医疗机构的法人治理结构。
《建议》的主笔、北京康派特医药经济技术研究中心主任李磊认为，对于医疗机构的出资和管理，应该由一个脱离卫生行政部门、独立的医疗资产管理部门来承担。只有这样，才能发挥卫生行政部门的刚性监督职能。
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“以药养医”暂难废除 医药分家，一个争论了多年的词汇。时至今日，依然处于胶着状态。在今年十七大报告中鲜明的指出了应实行“医药分开”的原则，这是对此前争论不休的“以药养医模式是否应取消”问题的一锤定音。
医改征求意见稿也对“医药分家”给出了方案：改革药品加成政策,实行药品零差率销售。公立医院要实行医药收支分开管理,探索有效方式逐步改革以药补医机制,通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策。
医药行业协会搜集的数据显示，2007年全国医院门诊病人的人均药品费用仍高达总医疗费用的50%。
《建议》指出，以药养医的体制仍然是百姓看病贵的主要根源，必须切断医院、医生和药品销售之间的直接利益关系。不彻底解决体制问题，改革意见就形同虚设，两年来16个部委的调研努力就会付之东流。
对于废除“以药养医”的现实性，业内人士看法不一。据北京医药行业协会秘书长周玉兰介绍，《建议》拟定过程中，各医药行业协会人士也讨论过这一问题，最终的观点是“以药养医”暂难废除。而最直接的解决方法，就是将药房从医院剥离出来。
那么如何剥离就是目前需要仔细探讨的问题。近几年，各地都纷纷尝试药房与医院的剥离，做法以“药房托管”为主。所谓“药房托管”，实质上是药房产权和采购权的分家，是采购权、使用权、审批权的分离，虽然达不到真正意义上的医药分家，但在目前环境下，药房托管是在“医药分家”的道路上进行的探索性的尝试。
南京市药监局有关负责人介绍说，医院药房被医药企业托管是国内许多地区进行“医药分家”改革的一种过渡模式。没有医院对药品经营的垄断，药价自然就会降下来。所有的药品都由一家公司采购供应，没有厂商、品种、价格之争，托管公司不愿、不敢、不需促销，药品回扣和临床促销费等也就自然消失了。一旦医院不再对药房存在依赖，医药分家的时机就成熟了。
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财政投入难以到位 如果“以药养医”真的不“养”了，那么另外一个问题就会随之而来：砍去药品这一医疗机构目前赖以生存的主要支柱后，谁来补偿医疗机构的损失？
医改征求意见稿似乎给出这个问题的明确答案：建立和完善政府卫生投入机制。中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入,并兼顾供给方和需求方。逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重,使居民个人基本医疗卫生费用负担明显减轻；政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度,使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。
虽然各方一直呼吁国家加大对医疗保障的财政投入，但对于一个拥有13亿人口的大国来说，构建覆盖全民的医保体系所需的资金难以想象。
的确，医改动辄几千亿元的投入谁来出,这是关键。经过多年的争论，国家终于明确“政府主导”的方向。但专家指出,财政投入仍然缺乏硬性指标。另外,卫生投入“地方政府承担主要责任”,很多穷地方的财政能否负担,也考验中央和省的转移支付力度。
北京中医药大学管理学院院长、卫生经济学专家房耘耘教授告诉《市场报》记者，医改的进程与国家资金投入的多少、医疗体系的市场化程度有密切关系。如果国家投入不足、社会机制不健全，医改的进程必将放缓。
回顾以前医改不成功的原因，我们不难发现，政府角色的不到位是不可推卸的责任。2000年，世界卫生组织在对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国位居第188位，在191个成员国中倒数第4位；2003年我国卫生总费用中政府投入仅占17%，企业、社会单位负担占27%，个人支付的高达56%。虽然过去政府从来没有否认保障公民基本健康是其不可推卸的责任，但并未承担到位。如果政府对医疗卫生的投入仍无任何硬性指标的话，再好的策略也无法取得预期的效果。
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处方权成重中之重 有利益，就有博弈。有专家指出，这次的新医改方案，不仅关键性改革环节没能给出政策路径，而一些比较明确详细的写入医改方案的政策措施，也引来相关方的质疑。
其中，争议最多的地方，发生在基本药物制度的设想上。原因很简单，只因为基本药物制度，改变的是药物生产、流通、定价等整个产业链条，调整的是一大批有组织的经济体的利益。
医生在药品流通领域处于枢纽地位。同时医生是潜在的双重代理人，既可能是患者的代理人，也可能是药商的代理人。
按照基本药物制度的设想，国家统一制定和发布国家基本药物目录。要求城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构全部使用基本药物，其他各类医疗机构要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。
但是医生愿意配合吗？医生的处方权最终起决定作用，如果医生不愿意，一切的是空中楼阁。
药品生产、流通、定价的混乱现象无疑最终都能追溯到医生的处方权。撇开医生的行为孤立地看待药品流通，就“药改”论“药改”，头痛医头，脚痛医脚，不可能解决药价虚高问题。
(责任编辑：张勇)
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