全民的医保

　　全民的医保

　　多年之后，医改为谁而改的答案终于落到了全体民众这里

　　本刊记者/陈焱

　　在看病难、看病贵成为众矢之的时，医疗改革无疑是牵动全社会普遍关注的一根敏感神经，成为一项最复杂、涉及面最广的民生改革。

1月21日，国务院常务会议审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。备受瞩目的新医改方案从征求意见到落地实施，经历了社会意志100多天的考验。

　　新医改方案，对以往争议较大的地方进行了调整和修改，方案的亮点包括“政府加大投入、医药分开、基本药物制度、鼓励地方试点、预计到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。”其中，政府加大投入格外打眼，《意见》提出：未来三年总投入8500亿元用于包括医保、基本药物、基层医疗服务体系、公共服务均等化、公立医院等五项改革，重点是用三年时间建立全面涵盖城乡居民的基本医保制度，减轻居民就医负担。此外，《意见》还明确了今后三年的阶段性工作目标：到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本医疗卫生可及性和服务水平明显提高，居民就医费用负担明显减轻，看病难、看病贵问题明显缓解。同时，城市社区卫生服务也将得到重点发展。

　　医改话题在近几年始终保持较高关注度，政策的风吹草动都会被媒体细致呈现，实际上，这些内容并不“新鲜”，但8500亿的高额投入却是首次披露，这笔钱怎么花、花到哪儿值得关注。

　　从方案大的框架上来看，8500亿应该有一半用在患者身上，还有一半用于公立医疗建设、农村合作医疗和城镇居民、特别是社区卫生服务中心建设的医疗保险建设上。

　　如此大规模对患者加大投入在过去医改方案中似乎没有这么大的力度，应该算是09版的一个亮点吧？

　　对，在讨论医改方案的时候有人提出过，政府应该把供方需方都包下来，把管理与监管都包下来，是大一统的管理模式。后来这种观点没有被采纳，现在的模式还是一种政府主导的、引入一些市场竞争机制的医改思路。

　　新一轮医改中，加大政府医疗投入是一个共识，但财政投入是补供方(医院)还是补需方(病人)也一直存在争论。此前，卫生部一直提出补供方，而财政部与原劳动和社会保障部则倾向于补需方。新医改方案里财政投入的大头还是给了需方。方案预计，未来三年内为深化医疗改革共投入保障经费8500亿元。而专家估算，在每年2800亿中，将有1300亿到1400亿用于支付全民医保，200亿投入到公共卫生，剩下1300亿用于补供方，有700亿元主要用于在未来三年内扩建、改建2000所县医院、建设2.9万所乡镇卫生院并扶持村卫生室建设。

　　这几年关于“我国卫生事业要不要坚持社会公益性事业”一直被讨论，两会前温总理在和网友聊天时谈及此问题强调了卫生的公益性问题，您怎么看？

　　这是一个很有意思的问题。看看中央文件就应该很清楚，包括1997年卫生改革的决定、1998年医疗保险改革的决定和今年的三项指导意见等，这些文件从来都在讲“我国的卫生是一个公益性的事业”，从来没有说要把医院推向市场，像企业改革那样市场化运作。但在实际落实的过程中，比如一些地方为了减轻财政负担，把医院办成企业（全部卖掉）的做法等等，提出要将“一院两制”。

　　2000年医改曾提出来要解决公立医院的性质定位问题，但要真正解决就又会遇到财政补贴够不够、以药养医的问题，这些问题在实际解决过程中进展相当缓慢，不是说医改方向不明确，而是确实滞后，力度不够。近几年，随着科学发展观的提出，社会保障体系的重视情况，已经有了很大进步，卫生事业的公益性是不会变的。

　　医改话题屡谈屡不见效，但从目前已显露的一些方案迹象上看似乎是到了动真格的时候了。

　　我认为政府是有决心要彻底改革的。不说其他，单从目前大的宏观经济背景来看，内需不足、出口导向经济方式受到严重挑战等等都特别需要提振国内需求，而国内需求不足的原因之一是大家不敢消费，因为“我得存钱看病啊”，从这个角度上来讲，政府也是要下大力气来做的。

　　您曾经讲，“最困难的不是那些具体问题，而是一些超出了医改范围，却对医改有着重大制约作用的问题”，现在这些问题得到解决了吗？

　　那些问题实际上可以归结为三个问题。现在，有一个已经得到解决，有一个得到部分解决，有一个还得深化改革。

　　头一个就是医改为谁而改的问题。当时的医改方案是作为国有企业的配套措施来进行的，它的主要着力点是要解决国有企业职工的医疗保险问题，城镇居民和农村都没有被考虑进来，只是为国有企业解困。现在这个问题得到了解决，我认为是非常有历史进步的。新医改方案的出发点是一个覆盖全民的医疗保障，涵盖社会全体成员，包括8亿多农民，虽然种类并不相同，但改革的出发点和视角都大不一样了。《意见》明确了目前提出的医疗卫生体制改革目标是让全民获得基本的医疗卫生服务，而不只是少数人。

　　改革开放以前的基本医疗卫生体制取得相当大的成功，其覆盖的人口比例曾达到90%。但随着改革的进行，原来以计划体制为基础的医疗卫生体制迅速解体，特别是农村合作医疗体制几乎一夜之间解体，城市居民的医疗体制也随着国企改革陷入困境，得到及时医疗服务的人口迅速减少。所以说现在的医改方案是属性上的进步。

　　第二个是财政问题，这个问题解决了一半，现在的国家财政比过去增强了很多，有目共睹，有了钱就能办更多的事。第三个问题是，医疗保险改革怎么能够反映社会最底层人民的意见，就是民意渠道疏通问题，这个问题仍有待深化改革。

　　“以药养医”是目前公立医院的生存现状，新医改将对医院的管理模式产生影响，“以药养医”的模式也将发生根本改变，医药有望逐步分离，那么实行医药分离后怎么解决财政缺口问题呢？

　　最关键问题就是公立医疗机构的定位和改革。管办分离，药品收入要与医务者的收入分开，但公立医院里的医生该怎么定位？社区卫生机构完全是国家的一个机构还是由国家出钱来购买社区卫生机构、医生应该成为自由职业者还是政府雇员等，就我国目前各项制度来说，估计短期内还不能迈不开这一步。

　　要想解决医药分离后公立医院的财政问题，就应逐步改变公立医院“一院两制”的市场创收行为，但要改变10多年来形成的这种扭曲的市场化局面，将涉及到利益格局的调整，再加上需要等待财政补助到位，不可能在三五年内达到目标。

　　从我国卫生资源看，虽然民营医院数量比较多，但规模很小，公立医院仍占90％以上，而这些公立医疗机构的医生多是实行准公务员管理。在现行体制下，“医生被牢牢地捆绑在所在医院”。下一步的改革还应该明确引入竞争机制。国务院没有提出过医疗卫生市场化改革方向，在指导思想上没说过医改以市场化为主导，而是强调医疗机构的改革与企业改革有重大区别，企业是要推向市场的，公立医疗机构则是引入竞争机制。