让医保涵盖所有人，无论是大公司员工，还是低收入人群或失业者，都能买得起医疗保险，享受良好的医疗福利，真正实现“病者有其医”，这是奥巴马改革最根本、最核心的目的“（我们要）推动有史以来覆盖面最广的医疗保健改革，保证每一个美国人都能享受到高质量的、实惠的医疗保障。”近70年来美国规模最大的医疗体制改革，就在奥巴马的讲话声中拉开帷幕。

　　“病者有其医”，美国许多领导人都为这个崇高的理想奋斗过。但60多年前，杜鲁门的努力失败了；10多年前，克林顿总统的努力成效不彰。现在，奥巴马的努力会成功吗？

　　医疗福利的两极分化

　　“在美国生活不是你想象中的那么容易！”出租车司机阿萨尼尼一路都在向本报记者感叹。埃塞俄比亚裔的阿萨尼尼来华盛顿已经有16年了，他有老婆和3个孩子。他用3．5万美元盘下了出租车，还要交两万美元的出租车牌照费，每个月的月供不少。

　　“你买医疗保险了吗？”记者问。医疗体制改革是这几天华盛顿讨论得最热闹的话题。阿萨尼尼说：“没有，保费太贵了。”

　　“那你生病怎么办呢？”

　　“只能是尽量不生病了。实在不行，自己去买点药。”

　　阿萨尼尼的无奈并非个别现象。目前，在美国大约有4600万人没有上医疗保险，这一数字还在增加。他们大多是来自发展中国家的移民或后裔，生活在社会最底层，收入很低，健康无保障。

　　当然，许多美国人还是很幸福的。比如前美国制造业巨头通用汽车公司的员工们，他们享受公司给他们上的“豪华版”医疗保险。CT、核磁共振检查，甚至重症监护室，这些都是阿萨尼尼们想都不敢想的项目，对他们来说并不困难。

　　就如美国的财富一样，美国的医疗保障也存在着严重的两极分化。穷者愈穷，越没有医疗保障；富者愈富，却享受着“过度”的医疗保障。

　　美国每年的医疗支出不可谓不多，美国每年消耗的医疗费排行世界第一，已经超过2．2万亿美元，占世界医疗费的40％，约占美国GDP的18％。这一数字还在继续增长，到2040年可能涨至GDP的34％。

　　奥巴马说：“通用汽车这样的大企业之所以陷入困境，部分原因就在于员工的医疗保险费用太高。如果我们不去修复医疗保健系统，美国就可能重蹈通用汽车的覆辙。即花费更多，获得更少，最后走向破产。”

　　美国医疗体制中的顽症

　　美国医疗保险，是由政府保障、私人保险组成的混合型医保体系。美国政府所设的美国联邦医疗保险（Medicare）和美国地方补助医疗保险（Medicaid），主要是救助老、弱、病、残等弱势群体。绝大部分人（61％）的医疗，依赖于私人保险公司。此外，还有14％的低收入或失业者没有覆盖医疗保险。

　　每年医疗费用的不断上涨，并非因为美国医疗的普及率越来越高，而是因为诊治费和医药费用的逐年上涨。

　　在美国，诊治费是实行“计件支付”，而且由“第三方”支付机构来偿还，所以医疗机构并不考虑花钱多少，通过尽可能高质量的医疗服务来赢得患者，没有尽量少花钱获得最大疗效的激励机制。

　　于是，问题就出现了，在患者不能充分了解有关医疗信息的状况下，将医疗资源由市场分配就会出现一个趋势，即资源分配给高级医疗和专科医疗的过多，分配给初步治疗和长期治疗的则过少。造成初步治疗医生严重不足，长期治疗的质量极差。医疗费上涨，保险金也跟着涨，低收入者就更无力享受医疗保障了。

　　奥巴马医改的核心思想

　　美国参众两院立法系统6月17日已经开始就新的医保法案进行讨论，在10月份法案正式出台之前，很难窥探一个完整的医改计划究竟会包含什么内容。

　　不过，根据奥巴马的讲话、美国国会各个委员会的讨论，以及此间的媒体评论，奥巴马医改的核心思想已经有了一个大概的轮廓。

　　让医保涵盖所有人，无论是大公司员工，还是低收入人群或失业者，都能买得起医疗保险，享受良好的医疗福利，真正实现“病者有其医”，这是奥巴马改革最根本、最核心的目的。

　　一方面，在新的医保体制中，所有人都必须“强制”上保险，政府将推出公共医疗保险计划，与私人保险业者共存并竞争。保险公司必须为民众提供基本保障，为所有参与保险者支付医疗费用，不得以“已经存在的疾病”或其他理由拒绝投保人。

　　另一方面，现在存在过度或浪费的药品消费，医院、医生服务费用将被降低，医疗保险公司将把他们的险种产品透明化，并把险种、价格放在全国“大集市”中，任由各类人群挑选适合自己的险种。

　　扩大医保范围、提高医保质量，必然意味着财政开支的扩大。据初步估计，未来10年间，美国用于新体制的费用将达到1．6万亿美元。

　　这笔钱从哪里来呢？这是目前争论最多的一个问题。奥巴马在讲话中承诺不会增加政府的财政赤字，而将从“削减浪费”中获取。比如缩减未来10年对美国联邦医疗保险和美国地方补助医疗保险的拨款；缩减医院、医药公司、健康维护组织和家庭保健公司等机构的拨款等。

　　成功取决于各方利益博弈

　　美国医疗体制改革是一个已经唱了几十年的主题。然而，为什么过去的改革努力大都成效不彰呢？究其原因是一个“钱”字和各方利益的问题。奥巴马的改革成功与否，也取决于“钱”和各方利益能否得到平衡。

　　目前美国参、众两院健康、劳工等5个委员会已经召开听证会讨论医疗改革问题，对于医改的核心，即“病者有其医”已经基本达成一致意见。但对于“钱”的问题，分歧依然很大。

　　一些参议员和众议员不相信政府对医院、联邦医疗保险和地方补助医疗保险的成本缩减能够足以支付未来10年医改所需要增加的开支。他们认为，“钱”的问题最终还得落到美国的财政赤字的增加上。目前，由于金融危机的影响，美国财政赤字居高不下，预计本财年财政赤字将达到创纪录的1．84万亿美元。

　　另外一个问题是地方利益的平衡问题。众所周知，美国院外游说集团的能量非常之大。过去几十年来医改之所以没有顺利进行，就是因为医改涉及保险公司、医院、医生、制药商和工会等各个方面的即得利益。利益受到威胁，游说和抵制自然不可避免。当反对势力足够强大时，医改计划必然流产。

　　奥巴马显然吸取了过去的教训。早在5月份，他就邀请了保险公司、医院、医生、制药商和工会等六大团体的代表，讨论节省医疗成本的方法。有消息透露，这六大团体承诺，每年将把医疗保健开支增幅降低1．5个百分点。

　　去年，在奥巴马竞选美国总统时，在他的竞选纲领中就提出要改革沉疴已久的美国医疗体制，当时这也是他获得更多选票的一个得分点。

　　现在，他开始着手兑现他的竞选承诺，受到了大部分普通民众的支持，尤其是像阿萨尼尼这样的“体制外”人士。另外，目前已经有美国医疗协会（AMA）、医药业贸易团体（PhRMA）等行会已经对奥巴马雄心勃勃的改革计划表示支持。

　　不过，有关利益各方如何博弈，各方在多大程度上愿意让出一部分自己的即得利益，从而使改革顺利进行，还有待进一步观察。（本报华盛顿6月22日电杨丽明） (来源：中国青年报)