在新医改方案公布四个月后，国家基本药物制度正式启动。

　　8月18日，国务院医改领导小组办公室组织召开电视电话会议，部署了国家基本药物制度。据当日通告显示，该制度实施的标志性政策已通过了国务院常委会审议，包括《关于建立国家基本药物制度实施意见》、《国家基本药物目录管理办法(暂行)》，和国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分《2009年版》)一起发布。

　　根据通告，国家基本药物制度实施的步骤是，2009年每个省(区、市)在30%的政府办城市社区卫生服务机构和县(基层医疗卫生机构)实施基本药物制度，包括实行省级集中网上公开招标采购、统一配送，全部配备使用基本药物并实现零差率销售。基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。到2011年，初步建立国家基本药物制度；到2020年，全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。

　　同时，该制度还包括一系列政策组合，如目录遴选、生产供应、定价、采购零差价、合理使用、医保报销、质量安全监管、绩效评估等。

　　据本报记者从权威渠道获悉，除了基本药物目录，基本药物的定价、招标采购、流通、报销、零差价后的财政补助等若干配套政策，国家发改委、人保部和财政部分别在积极制定中，上述具体政策8月底均见分晓。

　　另悉，包括基本药物处方集、质量监管在内的5个基本药物配套文件，有望在9月底出笼。

　　基本药物目录分为两个版本

　　从当日通告中看，令各界关注的基本药物目录，最终将分成两个版本来实施，即分别适用于基层医疗机构(城市社区卫生机构和乡镇卫生机构)和其他医疗机构(如城市二、三级医院)。

　　通告显示，国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版)，包括化药、中成药共307个药品品种。《国家基本药物目录(其他部分)》是目录基层部分的扩展，将配合公立医院改革试点尽快制定出台。

　　除了目录，基本药物如何定价为业界关注。当日通告显示，基本药物将全部纳入政府定价范围，即实施统一定价制度。对业界“不同原材料、不同生产工艺和装备，制定统一价格的合理性的质疑”，当日通告中并未给出答案。

　　据本报记者从知情人士处获悉，定价制定者们对此也有所考虑，即针对基本药物目录中同类品种价格差异较大的情况，如外企原研药和国产仿制药，政策制定部门会研究确定相应的定价政策。另悉，按政策规划，国家医改协调小组将在8月底给基本药物定出价格。

　　“实际运行中，基本药物真正的药价是招标价。”南方地区一位分管药品招标的发改委人士对记者分析，国家制定的是零售指导价，但招标确定的采购价格才最终是本地区的基本药物零售价格，“当然，是在国家零售价格规定的幅度内。”

　　据上述知情人士透露，按基本药物政策要求，地方招标价中要含配送费用。

　　新医改中基本药物制度正式实施，真正的操作者在于地方。因为基本药物的招标价、招标过程、配送都放在省级层面完成，而零差价带来的医疗机构收入减少，对其补偿的责任也落在地方财政肩上。

　　据悉，国家医改协调小组已对各地医改办提出一个时点要求，即在8月底完成以下方案制订，包括确定实施基本药物制度的试点单位，并进行财政、药品需求测算，制订省级集中招标采购、统一配送的具体办法等。

　　地方操作难题

　　除目录和定价外，基本药物制度的其他具体实施政策，都有待于地方给出方案。这对地方政策制定者们来说，是个不小的挑战。

　　“实施基本药物涉及到资金补助问题，种类越多地方财政压力越大。”一位参与政策征求意见的地方卫生人士对记者分析，基层医疗机构实施基本药物零差价政策，必要涉及到财政补助问题，而30%试点先行也是囿于此。

　　根据《2007中国卫生统计年鉴》，2007年我国已建成社区卫生服务中心(站)约27069个，其中政府举办的有9650个。而同年份的卫生院(包括街道卫生院、乡镇卫生院)数量为40679个，其中政府举办的有39289个。

　　据业内人士分析，相比大医院可以多渠道收费，如检测费、手术治疗费等，目前基层医疗机构收入来源中，药品收入的比例高达70%左右。如果实行药品零差价，谁来弥补由此造成的医院收入减少？

　　“我们正在核算30%试点单位所需要的资金补助金额。”江苏省财政厅社保处副处长陈琪对记者表示，之前江苏省个别市有过社区药品零差价试点，但如果全省推开，财政压力不小，江苏省各地市财政能力不平衡。

　　从目前各地试点看，地方财政直接补助和医保“埋单”是两种弥补方式。如2007年，北京社区医院实行普通药物零差率，当年政府拿出专项财政补贴3亿元。

　　“医保支付需要医保部门的支持。目前来看，情况也不乐观。”上海市长宁区卫生系统有关人士对记者表示，如该区实施以医保预付为基础的收支两条线试点，医保部门对社区卫生服务机构的医疗和药品部分进行预拨款，而2007年全年，医保有3000多万的资金没有到账。

　　“医保部门需要统筹基金收支平衡问题，在无法控制医疗机构医疗行为的情况下，很难全额埋单零差价造成的差额部分。”人保部一位医保专家对记者表示。

　　除资金缺口，如何制定招标程序也是个考验。

　　如基本药物的招标采购是单独体系？还是和目前各地进行的药品挂网采购(即非基本药物招标体系)采用同一个平台进行？

　　“如果不按同一个体系进行，极有可能出现同一个药品出现不同价格的问题。”中国医药企业管理协会副会长于明德对记者分析。

　　“如果未来基本药物目录全部纳入医保目录，可能这一问题就解决了。”于表示，假如是一个目录，就没必要分两套体系招标采购，但“要看三年试点的具体情况是什么样”。

　　受基本药物制度影响大的药界也有自己的担忧。

　　“以前我们可以挑配送商，未来可能我们要去求配送商了。”国内一家大型药物生产企业负责营销的人士担心，基本药物制度中规定，由政府统一指定该区域的药品配送商，即医药流通企业，这种没有选择的选择，导致在流通过程中，生产企业由之前的甲方变成了乙方。

　　但于明德提出，“减少流通环节不是关键，关键是减少流通费用。”政府要将基本药物招标价格“定死”了(并包含配送费)，生产企业会自行选择费用低廉的配送商，无需政府直接干预配送环节。

　　相比最初政策，即基本药物全国统一招标，已调整为省级招标。但“放到市县层面招标，也会出现地方保护主义，并且增加了企业的招标成本”。于分析，无论放到哪个层面操作基本药物的相关制度，关键是要真正做到方案细致和公平执行。