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　　中国最大医院“变形记”：移植长庚模式

　　编者按

　　医疗体制改革立足点，在于解决医疗需求无限性和供给有限性之间的矛盾。其中，如何激发公立医院更大生产力，是重点亦是难点。

　　作为拥有4300张床位、6000名医务工作者、单日门诊量13000人次的国内最大单体（不计分院规模）公立医院，华西医院力图借鉴台湾长庚管理模式，内部打通横向经营绩效管理通道，外部谋求区域联盟发展。

　　然而，公立医院管理机制之变是“攻坚战”，既有利益分配格局隐蔽于体制惯性之下，同时新方法论也面临着与现实的对撞、妥协。从中找到突破口，是新一轮医改中，公立医院内部管理体制改革的关键。

　　本报记者 王世玲 成都报道

　　“甲状腺乳腺外科的麦默通（一种乳腺良性肿块微创旋切的仪器）使用率不足，原因之一是会用该仪器的医务人员少。”四川大学华西医院师庆科在一份评估报告中说，该份报告将递交医院管理层。

　　只有一名医生能在两个半天的门诊中使用该仪器，但患者却在排队等候。

　　师庆科身份是运营管理部“专科经营助理”，普外科6个科室“成本核算、产出效益评估”都要经他评判。“购进设备前进行水电房屋人员成本核算，购入后，要对其动用率、收入情况和预估效益对比、跟踪评估。”

　　相比现行公立医院行政管理架构，师庆科身份特殊，新角色来源于大型公立医院一场试验——2005年，华西医院借鉴台湾长庚医院内部管理模式，在医院管理运行中引入类似企业化的“经营”管理理念，组建了专门的经营核算部门，即运营管理部，其中有17个专科助理和50个专科秘书，被派驻到医院每个临床科室。还有15名专项项目助理，负责全院性项目任务推进。

　　像师庆科这样的“专科经营助理”作为标志性内容，成为华西医院复制长庚医院管理模式的重要体现。

　　该医院院长石应康的理解是，重组医院生产方式，一是发挥大型公立医院规模效益，二是解决优质医疗资源供给不足问题。

　　技术密集型组织的绩效难题

　　“目前大医院内部是纵向管理，如医务部管理医疗，护理部管护理。但横向联系少，如科室之间、部门之间、科室与管理职能部门之间信息交流都存在问题。”华西医院运营管理部运管科科长袁璐称，“大机构病”同样存在于华西。

　　“各科室投入产出是多少？成本分摊的原则是什么？”师庆科表示，科室是医院经营核算的核心单元，但对科室成本核算很难、产出效益比评估非常复杂。如公用成本即电梯、水电、空调能源等成本如何厘清分摊标准？

　　华西医院管理者们借鉴长庚医院管理医院模式，组建了专管经营的运营管理部门（以下简称“运管部”）。

　　运管部的主要职能有三个层面：临床科室设备购进、人力资源引进的评估和科室投入产出的经营分析；科室之间、科室与医院职能部门之间的政令传达和协调沟通；全院项目推广如信息化使用、房屋装修、水电改造等。

　　上述职能主要通过三类人员完成，即像科室运营官的“专科经营助理”、处理行政性事务文件的科室专科秘书，及专项项目助理。尽管专科经营助理和专科秘书派驻各科室，但身份隶属于运管部。

　　石应康表示，医院是人才、设备物资、技术密集型组织，如何整合各类资源达到最佳效益，是他始终思考的问题，而最初成立运管部目的是，试图把科室主任从经营和行政性管理事务中抽出来，专心学科发展和医疗技术发展。

　　“华西医院的普外科就有440多床位，跟一般城市二级医院规模相当。”师庆科表示， “专科经营助理”是延伸到每个临床科室的“眼”，能够从运营、全院绩效角度，去分析科室的效率，成本和效益。

　　尽管有长庚经验在前，但真正落实的一个大型公立医院内部，经营核算的指标量化等具体操作办法，仍在摸索中。但华西医院的管理者们认为，4年探索，还是体现出了局部成效。

　　石应康列举了一组数据，即一般公立医院的能耗即水电气、空调等费用，占医疗总收入的5%-6%，华西不到2%。另外，按卫生部规定，医院的设备维修保养费用占医疗总收入的比重是4%-6%，华西是2%左右。

　　“现在出入院流程简化了，在一个窗口都能办理。”袁璐表示，办理出入院看似简单，但对于医院而言涉及到很多部门，如药剂、医保、营养、财务等，这样导致出入院患者要跑四五个部门，“最后决定出入院都归一个部门，即财务部管。”

　　华西医院一名管理层透露，由于运管部的“介入”，去年约有上百万的科室申请购买的医疗设备被否决。

　　长庚模式流变

　　当王永庆把企业化管理和专科经营助理注入台湾长庚医院初，引起了巨大震动，旧有管理体制中保有着强大抵抗力量。而该模式移植国内公立医院时，也面临挑战。

　　“刚开始，有2/3的科室主任不支持。”石应康表示，科室主任们对此事表示不理解——运营管理的秘书和运营管理的专科经营助理，是医院派下来刺探消息。

　　按长庚模式，专科经营助理要分去科室主任的部分权力，这引起科室主任们的警惕。而作为技术密集型组织，医院里的科室主任们很有“发言权”。

　　对此，改革者们进行策略“让步”，即削弱了专科经营助理定位中的权力色彩，添入更多“协调、沟通、帮忙”成分。

　　“科室申请进设备、进物资，和引进人才，包括投入产出效益，病床使用率，设备使用率等，评估报告只是给管理层一个决策参考，不直接具有决策权。”上述运管部人士表示，现在专科经营助理定位是“帮助”科室主任经营管理。因为，医院对科室有绩效要求，以此对应每个医务人员的工资和奖金等，而科室主任有相应的绩效管理压力，

　　为了和现行管理架构融合，华西医院管理者们对运管部内部组织结构也进行了调整。

　　“最开始运管部内部设置，是参照长庚医院模式设置，即没有分科，而是按高专、专员分层级。”袁璐表示，现行公立医院的一个部门下面要分几个科，类似行政部门的构架。但为了适应现行组织框架，运管部成立了两个科，即远管科和经管科，前者负责临床科室经营分析、资料信息反馈、源配置相关的评估评价，后者负责绩效评估。

　　其他公立医院复制华西模式是否具备可能性？“上百家医院来考察，都感兴趣，但都表示学不了。”上述运管部有关人士透露，

　　事实上，华西移植长庚管理方式的尝试，重组了现有医院组织管理架构，打破临床科室的既有利益格局，内部阻力颇大。同时，其他医院也不易下决心组织大规模的培训和投入。

　　为了筹建运管部，华西医院投入了大量的资源。如公开面向社会招聘人员，第一期招聘了27人，进行为期一年全脱产财务、管理会计、流程优化、人力资源、营销传媒培训。师资均全部聘请台湾长庚医院管理者。

　　分级协同医疗突围有限供给矛盾？

　　本报记者 王世玲 成都报道

　　和其他公立医院“建更多分院”的思路不同,在向内求管理绩效的同时，华西医院谋求分级协同医疗服务体系，即区域性医疗服务联盟。

　　华西医院事业发展部部长徐才刚介绍，目前为止，已有178家加入到华西医院的“区域协同医疗卫生服务信息平台”的网络系统，涵盖中西部12省、市、自治区，其中三级医院占10%，二级医院占90%。“协同体”还覆盖到了甘肃，甚至延伸到了广东等地。

　　华西建立远程网络主要有两个目的，为所有这些基层医院的医务人员提供远程继续医学教育培训，第二是疑难重症病人进行远程会诊咨询服务。截止到2009年6月底，培训人数超过51.7万人次，远程会诊4200例。

　　除远程会诊和教学外，华西构建区域协同服务信息体系，意图更在于实现“双向转诊”。

　　“去年4月刚启动，但地震发生耽搁下了。”徐表示，有了信息平台，双向转诊就具备可操作性，如患者就诊信息，检查检测报告，诊疗方案都能通过信息平台直接获得。“已和三家医院谈好专项转诊，先进行试点。”

　　上述信息平台建设前后投入了100万，相比每月远程教学800元（一个远程点及一所医院）和每次会诊180元（急诊、点名会诊300元）的收费，再加上日常设备维护、运行人员经费、水电耗材费用等，目前投入产出比并不高。

　　“我们不考虑做更多的分院，而是更愿意分层医疗，即和其他医院配合构建医疗服务体系。我们只做其中最复杂的一段，其他的留给其他医疗机构来做。”石应康坦言，华西医院的目标是建立西南地区的疑难和重危疾病的诊疗中心，4000多张床位已够用了。

　　中国经济体制改革研究会公共政策研究中心余晖分析，“从医改大方向看，如果公立医院改革顺利，社会资本进入顺畅，未来医疗市场强调竞争是必然的。华西信息化是做的纵向控制，把客户资源网路化。未来的竞争者再扩展下游资源会面临壁垒。”

　　“三级医疗等分层协同医疗服务模式，专家和卫生行政部门也在不断提出，但是由大型公立医院为中心牵头自发的形成分级医疗，更符合市场规律和要求。”一位医改专家评价，作为医疗体制的核心组织，占据技术优势、公众口碑的大型公立医院是不可忽视的力量，医疗机构间自发酝酿的体系构建，比行政强制命令可能更具有可持续性。

　　但亦有专家提醒，“华西医院在事业单位进行市场化运作方面进行了探索，但仍离完整的法人治理结构尚有距离，缺乏制度化的规范，一旦管理者变动可能面临变化。”