基本药物制度：施易行难

　　■大势观察■刘军民

　　作为新医改的重头戏之一，在各界期待良久之后，国家基本药物目录及其实施意见终于于8月18日正式颁布，并将于9月21日起实施。根据新医改的近期重点任务安排，三年内政府创办的基层医疗卫生机构要全部配备和使用基本药物，其他各类医疗卫生机构按照规定优先使用基本药物。

　　根据基本药物制度实施意见的工作部署，要求每个省（区、市）2009年在30％的政府办城市社区卫生服务机构和县（基层医疗卫生机构）实施基本药物制度，实行省级集中网上公开招标采购、统一配送，并实现零差率销售；到2011年，初步建立国家基本药物制度；到2020年，全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。应该说，颁布基本药物目录、实施基本药物制度在技术上、管理上都并不难，但是要保证其长效运行却并非易事。

　　一、基本药物制度离不开多方协调配套

　　基本药物制度的一个核心内容就是要执行“按购进价格进行零差率销售”，这意味着，医疗卫生机构卖药的多少与自身机构利益无关，这有助于从根源上革除“大处方”、“多开药”、“开贵药”等弊病。然而，要顺利实现这一转变，离不开有效的相关政策配套和制度保障，其中重要的方面包括医疗服务价格的调整到位、政府财政补助的完善和落实以及与医保报销政策的衔接等等。从目前情况来看，这些政策改革并没有完全落实到位，有的甚至还在酝酿之中。有关部门需要认真地审视，这些配套条件是施行基本药物制度的前提，还是并行互为补充？如果是前提条件，则应尽快先行落实到位，否则基本药物制度实施起来必然是阻力不小，困难重重。

　　时至今日，医药卫生体制改革任何一项单项改革都很难独立而行，而是牵一发而动全身，相互之间的协同配套不可或缺。就基本药物制度来说，更是如此。基本药物制度和公立医院改革是新医改的重点和难点，牵涉面广而复杂，涉及多方面利益关系的调整。基本药物制度的运行包括招标、生产、配送、定价、使用、医疗报销、零差率销售等各个环节，每一个环节的改革都会对现有利益格局产生影响或冲击。唯有妥善地处理好这些利益关系，做好政策协调和综合配套，才能稳步、有效地推进这项制度的实施。

　　二、谁来为基本药物零差率“埋单”？

　　实施意见规定，对于国家基本药物，政府创办的基层医疗卫生机构按购进价格实行零差率销售。相比大医院有高科技检查费、手术费、治疗费等多元化收费渠道，目前基层医疗机构收入来源结构比较单一，其药品收入占总收入的比重高达60％至70％左右。基本药物零差率销售，必将造成基层医疗卫生机构收入较大幅度的下降，这部分减少的收入如果找不到合理的替代，势必影响到这些机构的正常运转，这是关系到基本药物制度能否顺利实施的基础性问题。

　　从地方的改革实践来看，北京市从2006年12月起，在市属17个区县的基层医疗机构展开试点，实施300多种基层用药的统一配送、零差率销售，并纳入“新农合”和城镇居民医疗保险报销。北京试点基层医疗机构实行药品零差价已两年多，当年北京市政府拿出了专项财政补贴3亿元，但部分区县乡村医生销售零差率药品的补贴仍未落实，导致零差率药品在基层使用情况并不理想。天津市今年4月1日开始零差率销售的社区卫生基本药物多达537种，尽管社区门诊量较同期上升了30％—40％，但由于政府补偿机制没有跟进到位，收入却没有上升，也影响了社区卫生服务机构继续推行这项政策的积极性。北京和天津这样经济发达、财力状况好的地区尚且如此，对于广大中西部地区来说，如果没有中央财政的足够支持，要大面积地推广基本药物制度更不容乐观。

　　谁来为基本药物零差率销售“埋单”？从现阶段来说，现实合理的选择还将是一个多方、多途径替代之道，而这个“替代”过程也就是改革的本质内容之一，其直接和间接的效果将是促进社会用药的合理化、居民药费负担的降低和健康福祉的提高，而这也正是医改所追求的主旨和目标。

　　一是加快完善财政补偿机制。政府补助政策能否首先落实到位，这是决定基本药物制度能否顺利实施的关键。但这并不意味着财政应该把以前的药价加成收入补回来，否则就是“换汤不换药”，改革肯定达不到效果。基本药物制度核心要义在于改变靠药价加成来维持运转的旧机制，建立一个新的、合理化的运行机制，以体现基本医疗的公益性。财政部门应加快推进制度建设，核定好财政需要负担的部分，落实政府投入，同时改革基层医疗卫生机构经济补偿机制，确保其正常运行。具体讲，政府对基层医疗卫生机构的直接投入主要用于四个方面。一是基层医疗卫生机构按国家规定核定的基本建设、设备购置支出由财政通过项目预算的方式来安排；二是基本公共卫生服务经费由政府通过购买服务的方式给予补助；三是支付符合国家规定的离退休人员离退休费；四是核定收支后的差额补助，即在核定任务的基础上核定机构的正常业务收支，对于核定收支后的差额部分，由财政在绩效考核的基础上予以补助，差额补助的核定要充分考虑基本药物零差率销售等多种因素。当然，对基层卫生医疗机构实行彻底的、规范的预算“收支两条线”政策也是转变其补偿机制的路径之一，但鉴于其可能影响积极性和机构运行效率的考虑，并不宜把“收支两条线”作为改革的普遍目标模式。

　　二是提高医疗服务的价格补偿。当前，我国医疗服务定价机制尚未改革到位，劳务定价偏低，这是导致“以药养医”机制的重要原因之一。为配合推进基本药物制度实施，应加快推进医疗服务价格调整的改革步伐，理顺医疗服务价格，使基层医疗卫生机构能够基本实现“以医养医”，如适当提高医疗技术服务价格，设立药事服务费，执行医疗服务分级定价政策等。

　　三是基本药物制度要与医保报销政策相衔接。根据实施意见，基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药。当前各类医保基金存在较大结余（当年结余和累积结余都比较多），这对提高基本药物的报销比例来说，是一个非常有利的条件和时机。据悉，国家有关部门计划在今年11月底前完成基本医疗保险目录调整工作，其中一项重要内容是应率先提高基本药物的报销比例。

　　上述三个方面的配套条件，从目前来看，除医保报销政策的衔接有望近期能配套上，医疗服务价格的调整和财政补偿机制的完善都不是一个轻易和短期内能完成的过程。特别是医疗服务价格的调整，在一些基层医疗卫生单位，为了吸引患者在基层就医，不仅不太可能提高医疗服务定价，有的还执行了免收挂号费和诊疗费的政策。因此，从短期的现实可能性来看，似乎只有加大财政补偿这一条出路，但就是这一渠道也将取决于地方政府的财政能力、投入意愿以及政府间责任的分担，如中央和省应该承担什么责任，市县（区）应承担什么责任？上级政府又如何来调动地方施行基本药物制度的积极性？目前来看，还没有看到各级政府间关于实施基本药物制度的明确责任框架。实施意见只是笼统地规定一句“实行基本药物制度的县（市、区），政府创办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售，各地要按国家规定落实相关政府补助政策”，似乎有点将责任拂手一甩之意。如果只是简单地将这项制度的推行权责下放到省一级，特别是一味地要求县（区）级政府来承担制度推行的成本或者其大头，则又是典型的“中央出政策、地方出钱”，地方必然是意见不少、积极性不高。就现实情况来说，多数地方财政特别是中西部地区基层财政还没有摆脱财力困窘之境，可以预见，主要靠地方政府来为这项改革“埋单”必然使其力不从心。此外，制度中也没有明确相应的奖惩制度，特别是没有明确对施行基本药物制度不积极、不到位的地区将如何约束或惩戒。如果只靠行政命令方式来推行，执行效果可能要大打折扣，并可能诱发纯应付检查和任务的被动式推行，亦可能导致制度在执行中被异化。所有这些都可能是影响基本药物制度能否顺利推行的重要因素。

　　三、制度激励尤为关键

　　一项制度得以贯彻实施并保持长久的生命力必须依靠其内在的制度激励，即要使参与各方都有积极性并获得经济激励去执行该项制度。国家基本药物制度的关键在于其使用，而要保证有效“使用”则必须建立在相应的激励和责任机制的基础上。

　　建立基本药物制度使用的激励和责任约束机制，一是要最大限度地调动医疗机构和医务工作者使用基本药物制度的积极性，使之自觉地优先使用基本药物。相关的措施可考虑建立基本药物使用的奖励制度，即对使用率高的机构和处方医生进行奖励，并加强对诊疗规范的指导和监督，严格限定基层医疗卫生机构的服务功能及使用的技术、设备、建设规模等；二是要使患者主动愿意接受基本药物，这一方面要提高基本药物的报销比例，提高其用药的积极性，另一方面也要加强宣传，让老百姓认识到基本药物是政府以国家名义推荐的安全、经济和有效的药物；三是要调动各级地方政府推进实施基本药物制度的积极性。实施基本药物制度势必在客观上增加地方财政的支出压力，中央财政应加紧出台基本药物实施专项资金补助政策，并在条件具备时，将之纳入规范的、按因素法测算的一般性转移支付中安排，赋予地方推行基本药物制度的足够的能力和动力。在方式上，建议国家在安排基本药物制度预算补助资金时试行“以奖代补”的机制，根据各地基本药物制度的推行情况来安排卫生转移支付资金，以提高地方加快推行这项制度的积极性。

　　（作者单位：财政部财政科学研究所）