市疾控中心初步调查判断 角膜刀清洁不彻底或手术室空气洁净度不够致患者群发角膜炎
事件:近期,中山大学中山眼科中心爆出准分子激光术后病人异常反应事件。该中心准分子激光室报告,10月21日手术的10例病人中有3例出现眼睛红肿、疼痛等异常反应症状,严重者术后十几天仍视物模糊。多次调查尚未有确切结果,有媒体报道有关部门已经调查证实:其准分子激光仪器在动物实验与人体手术中“人畜共用”,需要整改。
同一个准分子激光手术室
两套手术设备:旧的给动物实验,新的给患者手术
上次为动物进行准分子激光手术至今已半年
共用一个手术室,但不同机器、不同激光刀,而且也不会同时进行。
——中山大学中山眼科中心准分子激光室有关负责人
活体实验动物手术确实与人体手术没有使用同一台机器同一套刀片。仅有非活体猪眼在该台机器上手术过。
——广州市疾控中心副主任杨智聪
本报讯 (记者涂端玉通讯员卢赟凯)中山大学中山眼科中心准分子手术室日前爆出多名患者术后怀疑集体感染事件,矛头直指“人畜同机”——动物实验与人体手术共一台机。对此,医院昨日正式回应:两项操作“同室不同机”;而市疾控初步调查结果判断:应为角膜刀清洁不彻底或手术室空气洁净度不够,导致患者眼部感染。
手术室:上月底“歇业”到现在
“我本来想10月底做手术的,医生劝我过一个月再来做,先回家休息保养好眼睛。”已经在中山大学中山眼科中心准分子激光科挂号检查的刘女士告诉记者。昨日,记者探访发现,位于该院2号楼的准分子激光手术室大门紧闭,隔壁候诊室也空无一人。据了解,从10月底至今,手术室一直处于“歇业”状态。
准分子激光室王铮教授昨日接受记者采访时表示:准分子激光手术整套设备需要用到激光仪、角膜刀,该中心有两套此类设备,旧的用于做动物实验,新的则为患者实施手术。
据介绍,由于该中心拥有动物实验室,动物实验也会涉及准分子激光手术,因此会使用唯一的准分子激光手术室,但“同室不同机”。“共用一个手术室,但不同机器、不同激光刀,而且也不会同时进行。”有关负责人介绍。
据了解,该手术室上次为动物进行准分子激光手术至今已有半年。
对此事件,眼科中心随后通报了广州市、区两级疾控中心,请求他们支援,帮助查找原因。经调查核实,广州市疾控中心给出初步结论:“结合专家会诊结果及现场流行病学调查,初步判断为一起弥漫性层间角膜炎的聚集性发生,考虑可能是微型角膜刀清洁不彻底或手术室空气洁净度不够所致,细菌或病毒造成感染的可能性不大。”
疾控中心:无直接证据证明
“根据我们现场带回的样品、刀具、手术衣等多类用品,检查没有发现直接证据显示动物实验与人体感染有关。而且活体实验动物手术确实与人体手术没有使用同一台机器同一套刀片。仅有非活体猪眼在该台机器上手术过。”广州市疾控中心副主任杨智聪介绍。
“每个病人做好手术后,医护人员要对激光刀进行高压灭菌,用专门清洁剂清洗、蒸馏水蒸等。”该中心有关负责人介绍,考虑到事件或为角膜刀清洗不彻底所致,现在已更换其他更有经验的护士来操作此项程序。
医院计划这周重新开始手术
据介绍,广州市疾控中心调查后已通知医院:基本排除院内感染,建议可以重开准分子激光手术。
“为慎重起见,我们还是决定近日按有关规范,对手术室重新检查一遍,计划这周开始手术。”中心有关负责人表示。 (来源:广州日报)