广州冒用医保卡或罚5倍 天价医院取消定点资格

　　伪造医保卡，有偿转让诊疗证，冒用他人身份看病买药……这些骗取医保行为，或面临罚款甚至被追究刑事责任。昨日，广州市法制办在其官方网站公布了《广州市社会医疗保险条例（草案征求意见稿）》，自即日起至5月20日，向社会公众征求意见。条例就医保基金的征集、管理、待遇范围以及法律责任等方面作出了具体规定，市民如有意见或建议，可向市法制办反映或提交。

　　根据规定，条例的适用范围为广州市社会医疗保险统筹区内的单位和人员，包括各类用人单位及其在职职工，退休人员、在校学生，以及学龄前儿童和不能按月领取养老待遇的老年居民以及农民等。

　　冒用医保卡要罚，医保卡借人用也要罚

　　法律责任

　　不久前，曾有媒体报道，北京首例团伙诈骗医保案，就是利用他人医保卡购药后倒卖，犯罪分子已于近期被处以刑罚。

　　广州市本次起草的医保条例就指出了一系列的“骗取社会医疗保险待遇”行为，其中包括：冒用、伪造参保人员身份或者社会医疗保险有关凭证在定点医疗机构和定点零售药店就医购药；将个人社会医疗保险凭证出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据，进行社会医疗保险费用结算的；伪造劳动关系或者冒用他人个人资料参加社会医疗保险；伪造、变造票据或者有关证明材料，骗取社会医疗保险待遇的；变卖使用社会医疗保险基金所得药品或医用材料的。

　　按照条例规定，有上述行为之一用人单位和个人的，将由人力资源社会保障行政部门责令退回骗取的社会医疗保险基金，同时处以违法违规行为涉及金额的2倍以上5倍以下罚款；情节严重的，可暂停其社会医疗保险待遇；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。将个人医保卡借给他人使用，也将面临上述处罚。

　　医院开“天价药”或取消定点资格

　　近年来，天价医疗费、天价药费的事件频频发生，不合理检查、用药成为众矢之的。

　　条例第38条规定，定点医疗机构发生违反诊疗规范和标准的医疗行为：将不符合出入院或转院标准的病人安排出入院或转院；分解住院或故意延长病人住院时间；不按参保人病情合理检查、合理治疗，合理用药等；将由人社部门责令限期改正，同时处以涉及金额2倍以上5倍以下的罚款，对其机构负责人、直接负责的主管人员和直接责任人员可处以5千元以上5万元以下的罚款，并由社会医疗保险经办机构给予通报或者暂停服务协议，向其追回已支付的医疗费用；情节严重或者经限期改正仍不合格的，由人力资源社会保障行政部门给予取消定点医疗机构资格，并由社会医疗保险经办机构解除服务协议。据此规定，如果定点医院开“天价药”，存在不合理用药，情节严重或者经限期改正仍不合格的，其定点医疗机构资格将被取消。

　　药店用医疗账户套现 主管人员最高罚5万

　　条例对于定点零售药店违法所应承担的责任也作出了具体规定，其中包括套现行为的处罚。

　　条例第39条规定，定点零售药店使用参保人员个人医疗账户资金支付日用品、食品等非医疗用品费用或套取现金的；由人力资源社会保障行政部门责令限期改正，同时处以涉及金额2倍以上五倍以下的罚款，对其机构负责人、直接负责的主管人员和直接责任人员可处以5千元以上5万元以下的罚款，有执业资格的，由相关部门依法吊销其执业资格，并由社会医疗保险经办机构给予通报或者暂停服务协议，向其追回已支付的医疗费用；情节严重或者经限期改正仍不合格的，由人力资源社会保障行政部门给予取消定点零售药店资格，并由社会医疗保险经办机构解除服务协议；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

　　单位未按时缴纳医保最高罚3倍

　　条例规定，用人单位或者学校未按照规定为其在职职工和退休人员、或者在校学生办理社会医疗保险参保登记、变更登记或者注销登记手续的；用人单位未按照规定履行从职工工资中代扣代缴社会医疗保险费责任的，或者学校未按照规定履行代收代缴在校学生社会医疗保险费责任的；用人单位未按照规定申报社会医疗保险缴费基数、或者未按时足额缴纳社会医疗保险费的，由人社部门责令限期改正，导致职工或者在校学生不能享受社会医疗保险待遇的，由用人单位或者学校按照社会医疗保险待遇标准支付职工或者在校学生的医疗费用；逾期不改正的，由人力资源社会保障行政部门对用人单位处涉及金额1倍以上3倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元以上3000元以下的罚款。

　　异地就医可获医保报销

　　待遇范围

　　在待遇范围方面，条例指出，参加职工社会医疗保险的人员，建立个人医疗账户，并享受社会医疗保险统筹待遇；参加城乡居民社会医疗保险的人员，不建立个人医疗账户，只享受社会医疗保险统筹待遇。参保人员因疾病、意外事故按规定就医发生的基本医疗费用可享受社会医疗保险统筹待遇。按规定，因传染病流行、自然灾害和突发性事件等因素造成大范围急、危、重伤病员抢救的医疗费用，由各级政府给予补助。

　　不过，用人单位和个人欠缴社会医疗保险费，将停止享受社会医疗保险待遇。但在三个月内补缴欠缴费用、利息和滞纳金的，给予计算缴费年限，并可按规定给予追溯享受社会医疗保险待遇；超过三个月补缴的，给予计算缴费年限，不予追溯享受社会医疗保险待遇。

　　同时，按规定划入参保人员个人医疗账户的资金可用于支付本人或其亲属的医药费用，但不得提取现金，不得用于支付非医药用品费用。

　　条例还要求，市人力资源社会保障行政部门应当建立异地就医结算制度，方便参保人员享受社会医疗保险待遇。

　　失业人员医保从失业保险金中提取

　　基金征集

　　在参保方面，用人单位及其在职职工和退休人员应当参加职工社会医疗保险；在校学生应当参加城乡居民社会医疗保险；其他人员可根据经济承受能力选择参加职工社会医疗保险或城乡居民社会医疗保险。其中，用人单位的在职职工和退休人员应缴纳的社会医疗保险费由用人单位和个人共同分担；灵活就业人员应缴纳的社会医疗保险费由个人负担；其他人员应缴纳的社会医疗保险费由个人和各级政府共同分担。

　　享受最低生活保障的对象，持证的重度残疾人和精神、智力残疾人，低收入困难家庭人员，社会福利机构收容的政府供养人员以及享受抚恤补助的优抚对象应缴纳的社会医疗保险费，由医疗救助金给予资助。

　　失业人员在广州按月领取失业保险金期间参加职工社会医疗保险，应缴纳的社会医疗保险费从失业保险基金中支付。

　　经办机构经费不得提取医保基金

　　管理办法

　　条例指出，社会医疗保险经办机构所需经费，由各级政府给予保障，不得从社会医疗保险基金中提取。对于定点医疗机构和定点零售药店资格，市人社部门应当建立准入机制、退出机制和奖励机制，对定点医疗机构和定点零售药店资格实行动态管理。

　　记者 黄少宏