上海医保总额预付试点三年拟推广 出现推诿病人

　　专家认为，医保总额预付、按病种付费以及按人头付费三种模式，可混合进行，以达到互相补充目的

　　面对总额预付改革中出现的问题，上海市社科院人口与发展研究所研究员胡苏云和复旦大学经济学院教授封进接受本报记者专访，专家称，规避改革负面效应，多种改革模式应相互补充。

　　现状

　　医院可能从非医保病人“捞钱”

　　新京报：你的亲戚也曾被试点总额预付的医院推诿过？

　　胡苏云：是的。总额预付是把医保盘子分割成一小块一小块（给医院），（医院）再分下去（到各科室）。最大的效果是把医保费用控制住了。

　　但是也产生了一些负面的效应。比如推诿病人、降低诊疗服务等。

　　新京报：不仅上海，因为总额预付，保定一些医院为了控制费用，推诿病人，不少病人跑到北京来看病。

　　胡苏云：上海也有这方面的现象，不过还没有特别明显。年底会比较多，因为预付额度花了一年了，这时候到了控费的关口。其他试点地方也存在，像保定。

　　封进：还有一种现象，总额预付控制的是医保费用支出，但是还有很多非医保患者就医。医院可能在非医保患者身上把（医保控制住的）钱捞回来。最终会出现，医保基金控制住了，但是总体医疗费用却没控制住。

　　新京报：有对问题的严重程度进行调研吗？

　　胡苏云：对于这些负面效应，目前还缺少相关的统计，不好说具体是什么程度。

　　原因

　　谈判机制等环节存欠缺

　　新京报：付费改革是国际难题，出现这些问题的症结在哪里？

　　封进：医保付费改革负面效应是一个国际现象。美国开始搞总额预付时，也有这些推诿病人的现象，但是并不多。

　　从美国的经验来看，进行总额预付有多个条件。比如医保部门和医院建立谈判机制；还有病人和医院有相对稳定的联系等。

　　但是，不光是上海，我国目前推行总额预付，在这些环节上都还不同程度有所欠缺。

　　新京报：也就是说，中国推行总额预付的条件和环境还不成熟？

　　封进：可以这么理解。

　　目前，就诊流动性比较大，患者与医院的联系不够稳定，医院是分散的，也不是一个医院联合体，这就导致总额预付很难精细化的确定预算。

　　既然一开始就没有算清楚，到最后就很容易出现这个医院钱给多了，那个医院钱不够的情况。

　　新京报：如果大环境不成熟，是否还需要进行医保付费改革？

　　封进：医保面临两方面的道德风险。以前的医疗卫生体制，实行的是后付制、医生主导费用的多少，有牟利冲动；医保覆盖后，患者因能报销，也会更多地去看病。两者集合起来，都会导致医保费用支出过快，导致不平衡。

　　因此进行付费改革是必须要进行的，通过付费改革达到控制医保费用不合理增长，保证医保可持续性。

　　建议

　　多种模式应相互补充

　　新京报：如何规避改革产生的负面效应？

　　封进：具体来说，总额预付的精算应该抓紧做，要更精细。对于医院的诊疗行为要加大监督监管。此外，补偿机制也是需要加强的，补偿机制可以减少医院的逐利冲动，加大其公益性，具体到付费改革，也可以让其更从容地面对控费。

　　胡苏云：从去年，上海开始试点把结余下来的费用返还给医院。以前，总额预付超过的费用，医院要承担六成，而结余下来的，一般医保部门要回收。医院缺乏控费动力。现在把结余的钱返还给医院，也是一种激励。

　　新京报：对建立医院和患者的稳定关系上有何建议？

　　胡苏云：目前医疗体制上，是很难改变此问题。可以考虑在总额预付的办法上进行改进。

　　比如日本，我国台湾地区，实行“点付法”，把医疗服务折合成“点”，不管你就诊流动性如何，最终以这个产生的点数，计算医保支付量。

　　新京报：上海相关部门表示可以采取“混合制”的付费改革，你怎么看？

　　封进：目前主要是总额预付、按病种分组以及按人头付费三种改革模式。

　　付费改革，最终也是需要按不同情况推行不同的付费模式。目前，我们推总额预付，一些客观条件还不是成熟，负面效应可能被放大。这时候就更应该推行多种付费模式，互相补充。

　　新京报记者 韩宇明 上海报道