互联互通 商业健康保险大提速

　　保监会在日前下发的《关于贯彻落实〈“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案〉的通知》(以下简称《通知》)中，提出的政策之“加强健康保险信息系统建设”，目前正被市场当作一大亮点热议着……

　　在《通知》中，保监会要求各保险公司“加强健康保险信息系统建设，逐步统一健康保险数据标准和信息系统接口，争取与医疗机构和社保部门实现互联互通，开展数据积累和分析工作，提升健康保险的风险管控能力。”对此，业内人士指出：“这绝非是系统与系统之间的简单对接，而是保险公司与医疗机构、社保部门统一的标准化数据联网。这将使今后保险公司的商业医疗保险有望像社保一样实现联网实时结算，为参保者看病理赔带来便捷，也将促进商业健康保险发展大提速。”

　　信息不对接严重阻碍发展

　　一直以来，商业健康保险因赔付率较高，令保险公司望而却步。一边是“看病难，看病贵，报销难”，而另一边出现的是“无病看病，小病大看”、“一人投保，全家吃药”。种种现象和问题，为商业健康保险的发展蒙上了阴影。

　　究其原因，主要是商业健康险公司不能介入客户的医疗管理过程，无法控制医疗费用的不合理支出，导致健康险公司普遍陷入亏损与产品质量下降的赔付风险怪圈之中。作为商业健康保险运营的首要风险医疗风险管控，一直因为医、保信息资源无法共享而成为难题。

　　事实上，在新医改方案逐一落实的背景下，为进一步改善居民就医条件并提高保障水平，目前，社保机构与定点医院之间的信息平台已经基本畅通，城乡社保人群基本实现了看病就医费用的实时结算，但由于商业保险企业与医疗机构、社保机构之间缺乏畅通的信息平台，使同时参加了基本社会医疗保险和商业健康保险的参保者，往往需要“一次看病、两次报销”、或是“医院说能报，保险公司不给报”等诸多问题。这不仅不便于患者进行实时的医药费用结算，影响了参保者的积极性，也不利于商业保险企业对医疗机构诊疗行为的风险管控。

　　打通三方信息通道求发展

　　有数据显示，2011年中国商业健康保险保费收入为691.7亿元，占人身险总保费的7.1%，远低于目前国外成熟市场的比例。目前，我国商业健康险包括四大险种，疾病保险、医疗费用保险、护理保险、失能保险。但是很多老百姓对于购买医疗费用保险的积极性并不高，而护理保险和失能保险销售就更加不理想了。上市险企去年的年报显示，保险公司销量排名前五的保险产品中，只有中国人寿的一款重大疾病保险名列其中，而其他公司销量排名前五的保险产品均是分红险。

　　如何加快推进商业健康保险发展？怎样提升现行医疗保障水平？“关键在于提升健康保险的风险管控能力，打通保险机构和医疗机构、社保机构之间的医保信息通道，彻底解除束缚社会基本医疗保险和商业健康保险发展的技术性、制度性障碍。”业内人士如是说。

　　商业健康保险的发展要与健康管理、医疗服务相融合，形成产业链。此次政策的出台，将推动商业保险企业与医疗机构、社保部门之间实现联网互通。今后，健康险公司的风险管控水平受制于数据信息的建立与完善问题将得到有效解决。

　　采访中，一位险企负责人对记者表示：“联网后，在开放的共享信息平台上，商业保险企业可以及时查询社保机构对参保人员的医疗报销审核结果，对社保机构审核结果进行复审，减少理赔差错率，提高理赔及时率。同时，通过该平台查询参保人员基本医疗保险的参保、理赔信息，既可以帮助保险机构在承保时更有针对性地制订、优化商业健康保险的承保方案，也可使保险机构在理赔时实现与社保机构的联动审核和一站式医疗结算服务，真正使老百姓享受到一体化、无障碍的健康保险保障服务。”

　　发展“医保社共同体”寻突破

　　实际上，近几年来，国内保险企业在加快健康信息系统建设方面已取得了多项突破。

　　2010年，中国人民健康保险股份有限公司(以下简称“中国人保健康”)北京分公司、辽宁分公司，先后与北京大学人民医院、中国医大附属盛京医院就医疗服务、保险服务及健康管理服务等展开了深度且长期的战略合作。在中国人保健康与北京大学人民医院的“北京大学人民医院人保健康医疗卫生服务共同体”项目中，就基于围绕风险管控、数据分析、健康管理、客户开发、客户服务等多方面，依托各自资源优势为保险客户提供更优质的服务。

　　“险企与医疗、社保机构通力合作，最终的受益者，还是广大的被保险人以及潜在的保险客户”，北京大学人民医院院长王杉对此表示：“这对于保险客户和医院患者而言，既能享受到来自专业健康保险公司的保险保障服务，同时也能享受到一流医疗机构的优质医疗服务，医、保双方发展空间的逐步扩大，将为被保险人和患者带来更多的利益与实惠。”

　　2011年7月，中国人保健康在天津为居民意外险项目自主研发的配套系统也顺利实现了首例患者的赔款给付。“这一系统吸收了社保通、医保通系统的建设经验，充分利用保标委《医保数据交换标准》项目成果，使得在标准化方面符合最新的行业要求，实现了公司核心业务系统对外的实时互联，极大地提高了理赔时效，提升了业务管理效率。”据中国人保健康负责人介绍，系统不仅支持人保健康商业保险理赔款的支付，还具有替赔款垫付和回销等功能，实现了与社保管理部门的深度合作，强化了公司经办此类业务的能力。

　　健康险成真正的“护身符”

　　在业内人士看来，“医保共同体”模式的突破之处，不仅在于医院的加入，可以有效降低商业健康保险的运营风险，还得益于商业保险机制将为消费者提供有效的事前健康“干预”手段，有效识别和管控医疗风险，防范就医过程中可能出现的道德风险，由此将传统寿险公司在健康保险中的事后理赔服务模式，转变为诊疗前的健康教育、健康管理服务和诊疗过程中的就医服务、直接结算服务，以及诊疗过程后的康复、健康管理服务，形成一整套完善的健康保险服务体系。

　　很显然，从保险机构、医疗机构、社保机构之前的信息不对接，到未来的三方信息共享，实现互联互通，可以说，利用信息化技术不仅能够提升健康保险的风险管控能力，有效防范道德风险，而且能够解决健康险赔付慢、成本高、纠纷多等问题，为商业健康保险带来前所未有的发展机遇，让医疗健康保险保障成为老百姓真正的“护身符”。 (来源：金融时报)