市民交保10年生病不能索赔 保险公司：不是大病

　　法院：保险公司先前未说明何为大病，判赔杨女士2万元

　　商报讯 （记者 宋芳科） 身患“骶管囊肿”“脊髓栓系综合征、骶脊裂”“右额顶部血管周细胞瘤”等疾病，两年之间奔波在医院接受治疗，购买了大病保险的白银市民杨女士带着病历到保险公司索赔时却被告知，她患的这些疾病并不在大病保险范围不能赔偿。几样病加在一起了还不算大病，那到底什么才算大病呢？这让杨女士很疑惑。昨日，记者从白银市中级人民法院获悉，法院终审判决保险公司按照合同理赔杨女士2万元。

　　不是大病？交保10年竟不给我赔偿

　　杨女士2010年9月被查出患上了“骶管囊肿”“脊髓栓系综合征、骶脊裂”等疾病，在医院住院治疗1个多月，2011年4月又被查出患有“右额顶部血管周细胞瘤”住院近一个月。杨女士说两次住院花费很大，好在她从2002年就开始投保大病医疗保险，每年交费790元。从2002年到2012年区间她从未拖欠过一次保费，按照保险合同，只要她的疾病发生在这个区间，保险公司最高理赔额为2万元。

　　可当杨女士拿着病历资料到保险公司申请理赔时却被告知，她所患的疾病并不在大病保险的范围内，所以按照合同保险公司不予理赔。“得了三种病，前后治疗康复用了2年多，这样的疾病难道还不算大病吗？”杨女士质疑保险公司的判断。为此保险公司拿出合同解释条款表示，合同列出的10种疾病才是保险公司大病理赔范围。可是杨女士表示在她签订保险合同的时候，保险业务员并没有这么详细地说明什么算大病。

　　解释不清！ 投保就要给理赔

　　由于不服保险公司拒不理赔的理由，今年年初杨女士将保险公司告上白银区人民法院，要求保险公司按照合同理赔2万元。白银区人民法院一审认为，保险公司未尽到解释说明义务，让杨女士在购买保险时无法对重大疾病概念作出判断，所以保险公司应该承担理赔责任。据此法院一审判决保险公司依据合同理赔杨女士2万元。

　　一审判决后，保险公司不服向白银市中级人民法院提起上诉。今年5月，该案二审开庭。保险公司认为他们和杨女士订立的是格式合同，合同中有明确的条款对10种重大疾病进行说明，杨女士对此合同也无异议，并签字认可，因此保险公司已经尽到说明义务，按合同不承担理赔责任。对此杨女士表示，3种疾病并发已经算是大病，她交纳了保费就是希望在关键时刻发挥作用，可是保险公司却以不是大病拒绝理赔，这样损害了投保人的权益。

　　法院二审认为，保险公司在杨女士投保时未给予明确说明，而杨女士交纳了保费，在得了3种疾病的状况下有理由认为自己得的就是大病。据此二审法院维持了一审判决，驳回保险公司上诉。

　　说法

　　投保10年的大病合同，险些无法达到应急的作用。到底保险中还有哪些暗藏的条款，消费者又该如何购买保险？今日我们邀请甘肃雷诺律师事务所主任律师雷声为您解读相关法律知识。

　　记者：一般意义上，保险公司业务员怎样解释合同才算对投保人进行了告知？

　　雷律师:本案中保险公司因为举不出证明自己已经告知投保人的证据而败诉。在格式合同条款中，有些内容并不一定是以投保人的一个签字来确认的。比如对投保人有重大利益关切的内容，格式合同上应该加粗或加线来重点提醒投保人。还有一些免责条款，保险公司应该重点告知投保人，并且让投保人在重点条款上签字确认。这样投保人也能完全了解到保险内容，而保险公司也可以规避一些法律纠纷。

　　记者：消费者在面对一份保险合同时，应该注意哪些方面？

　　雷律师：首先很多消费者并不是法律专家，对于保险公司的一些条款描述也无法理解。所以在这样的情况下投保人在拿到保险合同的时候，应该全面阅读保险合同，然后对于其中有疑问的问题重点向保险公司业务员进行咨询。而不是一味听保险公司业务员的讲解推销，这样很容易将其中的一些关键环节疏漏，由此给自己造成不必要的损失。

　　记者：就本案中的大病保险，10种大病范围由保险公司单方面决定，这是否忽略了消费者协商的权益，消费者是否有权扩大这一保障范围？

　　雷律师：从目前的情况来看，保险合同一般都是由保险公司总部来制定，然后由下面的业务员来执行，所以让消费者和保险公司来面对面商量保险合同如何拟订还不太可能。况且保险公司合同中列出的重大疾病都是由保险公司总部计算出来，是可以在全国范围内通行的保障情况，保险公司也不会为个别消费者更改。由此在这种情况下，消费者应该对保险公司列举赔偿范围内的疾病有所了解，然后再决定是否进行投保。

　　记者：在保险合同中，有些免责条款比较隐蔽，消费者不易发现，出现这种情况消费者该怎么办？

　　雷律师：《合同法》第39条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”所以像保险合同等格式合同中，合同条款故意将免责等关乎投保人利益的条款放到不显眼处本身违法，如果投保人因此而未注意到相关条款受到损失，保险公司要承担赔偿责任。