深圳有综合医保者多掏4元诊费 官方称非新政策

仅从社康开出的收据上，根本看不出一般诊疗费个人实际支付了多少。

　　有综合医保看社康多掏4元诊疗费？

　　7月1日，社康中心实行一般诊疗费打包收费10元后，有市民反映不同类型医保报销比例不一：综合医保参保人个人支付7元，比农民工、住院医保参保人多掏了4元。昨日，市社保局召开新闻发布会表示，4元的差别在于综合医保与农民工、住院医保的门诊费用报销渠道不一，诊疗费医保结算方式并无变化。

　　综合医保诊疗费

　　个人多出4元

　　近日有市民向记者反映，7月1日社康中心收取10元一般诊疗费后，持综合医保卡到社康中心就诊，个人账户出7元，而农民工和住院医保个人只出3元。社康中心负责人给出的答复是，门诊统筹基金报销70%仅针对农民工医保和住院医保参保人。有市民提出质疑，不同类型医保诊疗费个人自费标准不一，是否有区别对待之嫌？

　　为此，记者昨日来到西乡劳动社康中心进行实地体验。记者持综合医保卡就诊，并开出了一包板蓝根冲剂。经测算，综合医保参保人在一般诊疗费的项目上，要比农民工医保和住院医保参保人个人多掏4元。

　　诊疗费按原有方式结算

　　昨天，市社保局新闻发言人黄险峰表示，近期我市通过《深圳市公立医院医药分开改革实施方案》，取消公立医疗机构对药品的加成。为配合此次改革及方案的实施，我市医疗保险保险政策也做了相应调整，对一般诊疗费按现行门诊的支付方式处理。

　　社康中心一般诊疗费由原来门诊分别收取的挂号费、诊查费、注射费以及药事服务成本几个收费项目合并而来，收费标准为10元/次。

　　对于这10元/次的收费的结算方式是否是新政策？黄险峰说，并非新政策，而是按照原有的方式在结算。

　　门诊支付渠道不同

　　致个人支付标准有异

　　既然是老政策，那这10元/次的支付标准是如何计算得出的？黄险峰说，我市医保体系分为综合医保、住院医保、农民工医保和生育医保。因住院医保、农民工医保不设个人账户。住院医疗保险、农民工医疗保险参保人在社康就医的一般诊疗费及门诊费，由医疗保险社区门诊统筹基金和参保人按比例分担。其中，属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付，即个人分别承担20%和40%。住院医疗保险、农民工医疗保险参保人在一个医疗保险年度内由社区门诊统筹基金支付的门诊费用（含急诊），总额最高不超过800元。平均而言，社区门诊统筹基金和个人的支付比例分别为70%与30%。由于一般诊疗费本质上也属于门诊费用，因此，一般诊疗费由社区门诊统筹基金按现行比例支付，即由门诊统筹基金负担70%（7元），个人自付30%（3元）。

　　而对于综合医保参保人，因其有个人账户，门诊费用由个人账户支付。为引导分散就医，合理利用现有医疗资源，我市医保办法规定，综合医疗保险参保人在社康门诊发生的医疗费用，由大病统筹基金补贴30%，个人账户支付70%。因此，综合医疗保险参保人在基层医疗卫生机构就诊的一般诊疗费也按同样的比例由个人账户支付70%（7元），大病统筹基金支付30%（3元）。

　　综合医保参保人不吃亏

　　黄险峰对记者说，部分综合医疗保险参保人反映社康中心实行一般诊疗费后其门诊费用增加，实际上是其个人账户支付了7元一般诊疗费，但这部分参保人不用另行支付挂号费（1元）、诊查费（3元）、注射费（平均2元，其中静脉注射9.6元、肌肉注射1.2元）以及药事服务成本（原药品加成部分）。可见，实施一般诊疗费后，对不需注射的患者而言，个人账户实际上多支付了3元；对需要进行肌肉注射的患者而言多支付了1.8元，但对需要静脉注射的患者而言，则少支付了6.6元（1+3+9.6-7）。一般诊疗费从横向来看，是所有门诊患者就医费用的均摊，体现的是一种社会分担；从纵向来看，对于每个人来说，因参保人总有生病需要注射的时候，因此长远来看是可以实现不同时段均衡的。

　　另有部分综合医疗保险参保人指出，一般诊疗费负担比例不一致，综合医疗保险参保人要多付4元不公平。对此，黄险峰解释说，综合医疗保险参保人在社康门诊就医实施的是政策范围内总费用的30%由大病统筹基金支付的办法，相当于全单打7折，而不仅仅是一般诊疗费由统筹基金支付30%。因此，综合医保参保人实际上享受的统筹基金的补贴已远超过由于取消药品加成等设立一般诊疗费个人账户增加支付的部分。

　　以2011年我市相关数据为例，2011年我市社康中心次均费用49.2元，其中药品费用27.8元，诊疗费用21.4元，药品费用约占门诊医疗费用的60%，按药品平均加成15%计算，药品加成部分的费用实际上占门诊总费用的9%（60%×15%，约为4.17元），而统筹基金的补贴为门诊总费用的30%（约为14.8元）。

　　参保人医保待遇未降低

　　采访中记者获悉，为配合改革，市社保局对住院医疗保险和农民工医疗保险的绑定社康所支付的门诊统筹资金的标准，由6元提高至8元，增幅为33.3%，也完全弥补了因取消药品加成而导致医疗机构收入的减少，保障参保人的待遇不受影响。对此，取消药品加成和统一收取一般诊疗费后，医疗保险参保人的待遇没有降低，医疗保险基金支付给定点医疗机构的标准略有提高。