河南将于明年元旦起正式实行医保付费制度改革

    明年元旦起河南医保行“新政”

　　河南商报记者 杨慧俊

　　明年1月1日起，全省18个省辖市将全部实行医保付费制度改革，这个改革包括城镇职工医保和城镇居民医保。

　　昨天上午，省医保中心召开新闻通气会，通报河南省直医保付费方式改革情况。

　　背景

　　医保付费为啥改革实行总额预付，遏制过度医疗

　　新闻通气会上，省医保中心主任郭振兰介绍，从今年1月1日起，河南省直医保付费方式改革全面启动。省医保中心为防止医院过度医疗服务，在总额控制的基础上，实行总额预付为主的复合付费方式。

　　本次改革的重点，就是按照以收定支、预算管理、总额预付、弹性结算的原则，对二级及以上非营利性医疗机构的住院费用实行总额预付为主、按病种付费及按项目付费为辅的复合付费方式。

　　改革的要点之一，就是实际结算时如果医疗费用超过付费标准，超额部分由医疗机构和医保机构分担。

　　为防止医疗机构推诿病人，对重症及大病患者仍实行按项目付费。

　　据了解，本次改革中，公务员医疗补助、大额医疗费补充保险等的付费方式维持不变。

　　消息

　　推诿患者，或暂停医保服务

　　在昨天的新闻通气会上，记者注意到省医保中心于今年6月15日下发的一份文件：《关于进一步做好省直付费方式改革 规范住院服务管理的通知》（简称《通知》）。对象为省直各定点医疗机构。

　　《通知》称，近一段时间以来，省医保中心陆续接到举报，反映个别医疗机构存在推诿患者、降低服务质量、转嫁费用负担等不规范行为，给省直医保患者就医带来困难。

　　省医保中心要求严禁上述行为。一经发现，将暂停相关医师医保服务。情节严重的，将暂停相关病区或医疗机构医保服务。

　　而据省医保中心主任郭振兰介绍，除下发《通知》外，省医保中心还约谈了推诿患者相对集中的医院。目前，推诿患者等不规范行为已大为减少。

　　发现问题，可电话投诉

　　在新闻通气会上，省医保中心公布了投诉举报电话：0371-65742316。如果患者遇到推诿等情况，可打上述电话进行投诉。

　　省医保中心工作人员介绍，虽然个别医疗机构出现推诿患者的情况，但整体上，省直医保付费方式改革运行还是比较平稳的。

　　根据近几个月的情况看，改革的效果相当明显，今年2~6月，各定点医疗机构的超预分额率逐月递减，从2月的63.23%降到6月的11.28%。6月份预分额度为4478万元，实际发生费用为4983万元，超额505万元，而在3月份，超额量曾一度达到2061.8886万元。

　　展望

　　我省今后将推行医保医师资格证

　　其实，不光省直医保付费方式在改，全省已有10个省辖市进行了同样的改革。工作人员透露，2013年1月1日起，全省18个省辖市将全部进行医保付费制度改革，范围包括城镇职工医保和城镇居民医保。

　　工作人员还透露，为更加精确地监管医务人员行医，我省今后还将推行医保医师资格证，建立医保医师库。

　　“医保医师资格证和驾照一样，如果医务人员有违规医疗服务行为，就将被扣分。”工作人员介绍，这样是为了规范合理用药，目前我省濮阳已经在实行。

　　根据濮阳市医保中心与医保医师签订的相关协议，协议期内，每名医保医师起始分均为12分。协议期内违规累计扣分6分，给予书面告知提醒；累计扣分达到9分，暂停该医师6个月的医保服务资格；累计扣12分，与该医师终止医保医师协议。两次被取消医保医师资格的，永久性被取消医保医师资格。

　　省医保中心工作人员称，将来基本上每个医生都应该考医保医师资格证，“因为‘全民医保’实现后，没这个证就没法工作。但考试难度不大，不会加重医生的负担。”

　　记者昨天经查询获悉，濮阳市医保中心的相关考试内容为：医疗保险政策、定点医疗机构服务协议、“三大”目录、经办业务流程等。