港大牙科器具未消毒事件报告出炉 人为失误造成

　　港大保健服务委员会牙科诊所事故调查小组主席袁国勇（左）、成员郑智聪公布调查结果。香港《大公报》

　　中新网12月6日电 据香港《大公报》报道，就上月初香港大学医疗保健处牙科诊所使用未完成消毒程序的医疗器具，调查小组昨(5日)发表报告，指事件可能是当值牙科手术助理员未有完成消毒程序，属非常罕见的人为失误。由于有关当值人员均未能清楚记得事发时有否亲手处理消毒程序，小组未能追查出事件责任谁属。

　　调查小组经现场调查及分析资料后，认为在10月30日下午，工作人员可能未有启动本应启动的高压消毒炉，之后没有核对消毒炉的打印标签及器具的包装标签是否已经变色，以确定消毒程序已完成，就将这批未完成消毒程序的器具放到储物层架上。

　　报告指出，牙科诊所的消毒炉每日须启动3至4次，加上牙科手术助理员工作繁重，事发当日的当值工作人员均未能清楚记得有否亲手处理消毒程序。调查小组主席袁国勇指，事件明显是严重的人为疏忽，但现时已很难追查谁人出错。

　　由10月30日下午至11月2日上午，即发现有器具未完成消毒前，有250人到诊所应诊，248人曾进行牙科治理疗程。除一人未能接触，保健处于事发后为其余247名受影响人士验血及注射疫苗，所有人的验血报告均对艾滋病毒及丙型肝炎呈阴性反应。由于乙型肝炎等病毒的潜伏期可长达6个月，保健处校方将在明年2月及5月再为以上人士验血，若发现有病毒感染，会将有关人士转介内科医生。