广东出台医保新方案 城乡居民住院至少报销一半

　　南都讯　一场大病全家返贫的状况将有所改变。昨天，备受期待的《广东省开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)》正式发布。今后，广东城镇居民、农民不用另缴参保费，看大病住院，医药费至少可以报销一半，费用越高报销比例越高。而具体业务将由各地市政府部门公开招标，交给商业保险机构承办。

　　广东省医改办有关负责人昨日接受南方日报记者采访，对方案进行了解读。

　　所谓的“城乡居民大病保险”，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，对于健全多层次医疗保障体系，减轻人民群众大病医疗费用负担，具有重要意义。广东这一方案是根据国家6部委去年发出的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》等文件部署和广东实际制订的。

　　根据方案，广东大病保险试点工作分三步实施：在2012年完善并推广“湛江模式”，在汕头、肇庆、清远、云浮市开展试点的基础上，2013年全省推广至50%以上的地级以上市正式实施；2015年全省全面实施大病保险。起步阶段要进行严格把关并先行试点。试点地区的实施细则须于5月1日前报省医改工作领导小组备案后正式实施。方案自印发之日起试行一年。试行期满后，对试行地区开展大病保险工作进行评估研究后，进一步明确大病保险相关事宜。

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　　钱从哪来？

　　先从城乡居民医保基金中筹集

　　不用另外缴费不增加百姓负担

　　方案规定，试点阶段的大病保险资金可从城乡居民医保基金收入或基金结余中筹集，采取按季划拨、年度结算的方式。原则上控制在城乡居民医保当年基金收入的5%左右，并随基金收入和医疗费用变化情况进行合理调整。有条件的地区可结合当地实际，探索政府补助、公益慈善等多渠道筹资机制。

　　省医改办有关负责人解释说，这意味着参保者不用另外缴费，不增加百姓负担。为提高抗风险能力，大病保险试点实行市级统筹，不宜进行县级统筹。

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　　谁能受益？

　　城镇居民医保、新农合参保人员

　　不包括城镇职工医保人员

　　根据方案，大病保险保障对象为城乡居民医保的参保人员。即参加城镇居民医保、新型农村合作医疗的人员，不包括城镇职工医保。据了解，目前城镇职工医保的实际报销比例比城乡居民医保要高较多，大病医保先覆盖后者。

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　　能报多少？

　　起付标准不高于当地人均收入

　　实际报销比例不低于50%

　　根据方案，大病保险以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，起付标准原则上应与上一年度当地农村居民年人均纯收入相当，并且不高于当地城镇居民年人均可支配收入。

　　在最受关注的保障水平方面，方案规定，大病保险实际支付比例不低于50%，并可按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高的支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病保险的支付比例。

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　　如何报销？

　　患者出院时“一站式”结算

　　医保再和商业保险公司结算

　　按照方案，商业保险机构要以方便参保人员为原则，在财务管理、费用审核及结算等环节做好与基本医疗保险的衔接。要不断优化理赔服务流程，依托医疗保险信息系统，为参保人提供“一站式”即时结算服务，实现资源共享、结算同步、监管统一，为患者提供便捷的医疗费用结算服务，及时足额支付参保人大病保险待遇。探索利用商业保险机构全国网络的资源，为参保人提供异地结算等服务。

　　有市民担心要搞两次报销，很麻烦。省人保厅有关负责人解释说，患者不必二次报销，出院时与医保部门结算，可以同时报销原来的基本医保和大病医保费用。医保部门再和商业保险公司结算，方便群众。

　　举例

　　农民住院花10万元 至少可报销5万元

　　假设一位广东某地农民，参加了新型农村合作医疗，患癌症在当地市人民医院住院，医药费共10万元，参照医保目录，新农合报销了3万元，自己负担7万元。

　　有了大病医保，他的看病负担可以减轻。假设该市去年农村居民年人均纯收入为2.5万元，按照当地规定，他达到大病医保的起付标准。对于自付的7万元，大病医保可以再报销一部分。按照规定，大病保险实际支付比例不低于50%。就是说他总共10万元的医药费，至少可以报销5万元。

　　当然，报销的费用必须在基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内。而报销方式跟原来一样，他只需跟医保部门报销一次，医保部门另外再和商业公司结算。

　　采写：南都记者 吴渤 南方日报记者陈枫