太平洋保险拒理赔遭起诉 负责人称认识某领导

　　太平洋保险公司出具的《理赔决定通知书》却作出解除保险合同，不承担给付保险金责任的决定。(南海网记者杨隽莹摄)

　　保险公司将王先生妻子2年多来所交的1万多元保费悄无声息地退回到了王先生妻子的银行卡里。图为银行账单凭证(南海网记者杨隽莹摄)

　　太平洋人寿保险支公司总经理方山铭拿出一张名片，称自己认识名片上的领导(南海网记者杨隽莹摄)

　　近日，保险行业再起纷争。来自琼海的王先生向南海网爆料称，他的妻子买了2年多的太平洋人寿保险重疾险却没能为他家带来保障，太平洋保险公司不仅拒赔，更奇怪的是，还将王先生妻子2年多来所交的1万多元保费悄无声息地退回到了王先生妻子银行卡里。目前，王先生已将该保险公司告上法庭。

　　太平洋保险拒理赔遭起诉 记者采访称不能对外公布

　　近日，保险行业再起纷争。来自琼海的王先生向南海网爆料称，他的妻子买了2年多的太平洋人寿保险重疾险却没能为他家带来保障，太平洋保险公司不仅拒赔，更奇怪的是，还将王先生妻子2年多来所交的1万多元保费悄无声息地退回到了王先生妻子银行卡里。目前，王先生已将该保险公司告上法庭。

　　妻子患病申请保险理赔曲折多遭保险公司拒赔

　　王先生告诉记者，2010年11月8日，经朋友介绍，他妻子与太平洋保险公司签订了一份保额为10万的《个人人身保险投保单》，其中附加金瑞人生重大疾病，该保单于2012年11月10日生效。然而，天有不测风云，同年11月15日，王先生妻子因偶感身体不适到医院检查，被确诊为非霍奇金淋巴瘤。今年3月份，王先生向保险公司正式提出申请理赔，太平洋人寿保险公司在获悉详细情况后作出拒绝理赔的决定，这让他十分不理解。

　　按照王先生的说法，他的妻子是在2010年11月中旬正式被确诊为非霍奇金淋巴瘤，那为什么是在2013年3月初、时隔两年多后才提出重疾理赔申请呢?

　　“因为当时我询问了他们的业务员,他们解释说要在合同上找到对应的名词才能理赔，但我们一直都没找到，只得放弃了。”王先生说。保险险种五花八门、种类繁多，保险合同条文复杂难懂，王先生表示自己根本就看不懂，在上面也找不到与妻子病情相符的条款。

　　记者在王先生与太平洋人寿保险公司签署的合同上看到，合同在对重大疾病的定义中，确实包含了恶性肿瘤一项，却只是一个笼统的概念，怪不得王先生根本就找不到与医院确诊重疾名称相对应的疾病了。更离奇的是，连保险公司的业务员也是一脸茫然，只称必须医院确诊名称与保单条款规定重疾名称一致才能赔付。

　　大感失望的王先生只得放弃申请理赔，正是基于此原因，加之妻子治病花费十分大，投保满一年后，王先生中断了支付保险费。然而，在保险公司客服人员的不断电话催促和业务员的再三劝说下，王先生于2012年2月7日继续支付了保险费，保险合同复效。没想到的是，保险合同的复效竟成了后来保险公司拒赔的理由。

　　今年3月初，已经山穷水尽、无力继续缴住院费的王先生，偶然与妻子主治医生谈及保险一事，并将保单交与医生帮忙核查是否属于重疾承保范围时，经医生确认，王先生这才知道太平洋人寿保险公司应该对妻子的重疾承担保险责任。于是，他正式向太平洋保险公司提出了理赔申请。

　　2013年4月8日，面对王先生的理赔申请，太平洋保险公司出具的《理赔决定通知书》却作出解除保险合同，不承担给付保险金责任的决定。王先生认为保险公司此举严重伤害了自己的合法权益，将该保险公司告上了法庭。

　　代理律师认为保险公司拒赔理由不成立

　　作为王先生妻子的代理律师，琼海恒信法律事务所律师钟积兴同样认为，太平洋人寿保险公司的拒赔严重伤害了王先生妻子的合法权益。

　　钟律师告诉记者，保险公司在《理赔决定通知书》中辩称作出拒理赔的理由有二：一是王先生所申请的疾病不属于合同条款第2.3条“保险责任”所约定的在本附加险合同保险期内被确诊初次发生的疾病;二是合同在2012年2月7日复效时，王先生及妻子未如实告知复效前已患疾病，违反《保险法》第十六条规定的如实告知义务。

　　钟律师分析表示，拒赔理由一是自相矛盾的，在合同上，该条款第(1)项规定的是合同生效或最后一次复效之日起180日后的确诊;而该条款第(2)项规定的却是合同生效或最后一次复效之日起180日内的确诊。其“180日后”和“180日内”的规定自相矛盾，因此保险公司作为合同提供方，应当为此承担解释不利的法律后果。

　　而拒赔理由二无法无据、不值一驳，钟律师表示，众所周知，合同中止后再复效时，投保人是否应该向保险人履行如实相告义务，不管是原《保险法》还是新《保险法》都没有明确规定，所以根本不能成为王先生妻子的法定义务。钟积兴律师认为，合同复效时，保险公司既未尽责询问，也未尽谨慎审查责任，故即使有错，也错不在王先生及其妻子。

　　南海网记者在查看《中华人民共和国保险法(修订)》第十六条中看到，保险法规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。同时，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。

　　保险公司奇怪举动：悄悄退回投保人所交保费

　　就在王先生一家忙着上诉时，保险公司却在此时作出了一个好笑又奇怪的举动。王先生告诉记者，今年3月底，在未征得王先生及其妻子的同意、也没有办理任何手续的情况下，保险公司竟将王先生妻子2年多来所交的1万多元保费悄无声息地退回到了王先生妻子的银行卡里。这让王先生及妻子十分纳闷。

　　保险公司回应案情不便公开掏出名片声称认识某领导

　　那么，面对王先生对拒赔理由的质疑，太平洋人寿保险公司又有什么样的解释?保险公司又为何在未征得当事人同意下，悄悄将保费悄退回。

　　南海网记者来到太平洋人寿保险公司海南分公司琼海支公司咨询，面对记者到来，该支公司总经理方山铭显得有些不耐烦，只称自己只负责琼海业务部分，王先生妻子的保险合同是和海南分公司签的，理赔事项也由分公司负责，自己不方便对此事发表看法。

　　随后，不管记者再怎么问，方经理始终不愿再多说什么。采访中，这位太平洋人寿保险支公司的总经理却不慌不忙地掏出一张名片，并号称自己认识名片上的领导，令人费解。

　　不得已，南海网记者又来到位于海口的太平洋人寿保险公司海南分公司，一名自称姓刘的经理十分热情的接待了记者，然而，当记者问及对王先生妻子一案的拒赔理由和悄悄退还保险费一事时，刘经理及会议室里另外3名保险公司工作人员都支支吾吾说不出理由来。

　　不管记者怎么追问，刘经理只是一味重复表示，目前，该案件已经进入诉讼阶段，保险公司方面有什么要解释都只会在法庭上提出，暂时不方便对媒体公布，并称大家要相互理解。刘经理的这一理由令南海网记者十分纳闷，什么样的解释不能对外公布，只能在法庭上说，记者一再追问，刘经理及3名工作人员仍是三缄其口。

　　太平洋保险拒理赔遭起诉案件后续发展如何，南海网将继续关注!　(记者 杨隽莹)

　　作者：杨隽莹 (来源：海南新闻网)